1.廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (廣東 江門 529100)

2.廣東江門中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院 (廣東 江門 529000)

譚仲倫1 張子欽1 郭曉婷2 陳 忠1 謝品超1

反Segond骨折(Reserve Segond fracture)是膝關(guān)節(jié)少見的特殊類型骨折，常常提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重復(fù)合損傷，DR平片所見脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣的小撕脫可能誤導(dǎo)影像和臨床醫(yī)生，低估患者傷情，延誤患者的治療。有關(guān)反Segond骨折的文獻(xiàn)較少，均為個例報道的外文文獻(xiàn)，筆者回顧分析本院收治的3例反segond骨折患者的影像學(xué)資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對反Segond骨折的認(rèn)識，減少漏誤診，利于臨床治療和改善患者預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析江門市新會區(qū)人民醫(yī)院2010年12月～2019年12月收治的3例具有完整的影像學(xué)檢查(包括膝關(guān)節(jié)DR平片、CT和MRI檢查)并臨床治療的反Segond骨折患者的臨床和影像學(xué)資料。3位患者均因為交通事故受傷來診，2例患者為摩托車駕駛員，受傷姿勢無法回顧，傷后患側(cè)膝關(guān)節(jié)均有腫脹、疼痛，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限。1例患者的臺階征、抽屜試驗、脛骨外旋試驗、內(nèi)外側(cè)分離試驗均為陽性，另外2例患者由于疼痛而拒絕配合體格檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 DR檢查：采用SHIMADZU RADSPEED M數(shù)字化機(jī)，患者仰臥(正位)或側(cè)臥(側(cè)位片)于檢查床，膝關(guān)節(jié)伸直(正位)和屈曲135°(側(cè)位)，患者由于疼痛無法配合時盡量接近標(biāo)準(zhǔn)體位投照。中心線經(jīng)髕骨下緣(正位)或脛骨上緣(側(cè)位)。投照條件為85kV,50mAs。

1.2.2 CT掃描：采用Philips Ingenuity 64排128層螺旋CT，仰臥位，足先進(jìn)，雙膝伸直固定，掃描范圍包及股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端，管電壓120KV，電流500mA，層厚1.0mm，數(shù)據(jù)傳送至工作站進(jìn)行后處理，利用軟組織窗和骨窗觀察。

1.2.3 MR檢查：采用西門子Avanto 1.5T掃描儀，掃描范圍包及股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端。2例采用三維快速自旋回波成像技術(shù)(three-dimension sampling perfection with applicationoptimized contrasts by using different flip angle evolutions，3D SPACE)序列掃描：TR1300ms，TE39ms層厚0.6mm，無間隔，體素0.5×0.5×0.6mm3。1例采用常規(guī)2D TSE序列掃描：橫斷位采用T2WI壓脂序列，TR3730ms，TE66ms；冠狀位采用PDWI壓脂序列，TR2500ms，TE19ms；矢狀位分別采用PDWI壓脂和T1W序列，TR3050/512ms，TE 39/11ms，層厚/層間隔為4.0mm。

1.3 評價方法 由兩名高年資放射科醫(yī)生采用雙盲法閱片，遇到意見不一致時，共同閱片，直至意見統(tǒng)一。主要評估是膝關(guān)節(jié)骨折位置及程度，前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板的損傷情況。

2 結(jié) 果

1例患者選擇開放手術(shù)固定脛骨后側(cè)平臺撕脫骨折，另外兩例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查并行修補(bǔ)術(shù)。3例反Segond骨折患者一般臨床資料和膝關(guān)節(jié)損傷情況如(表1)所示。脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折DR平片和CT表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，見小三角狀骨碎片分離，MRI可顯示脛骨內(nèi)側(cè)平臺大片T1WI低信號、T2WI/PDWI壓脂高信號的異常信號灶。內(nèi)外側(cè)韌帶、交叉韌帶和髕韌帶損傷表現(xiàn)為T2WI信號增高，韌帶走行異常，當(dāng)韌帶撕裂時表現(xiàn)為韌帶低信號的連續(xù)性中斷，斷端攣縮分離。內(nèi)側(cè)半月板撕裂表現(xiàn)為復(fù)合撕裂，T2WI信號增高，形態(tài)失常。2例采用3D SPACE序列掃描患者獲得層厚為0.6mm的各向同性薄層數(shù)據(jù)，結(jié)合多方位重組，較常規(guī)2D TSE序列4.0mm層厚的圖像能更好顯示解剖細(xì)節(jié)和損傷情況。

3 討 論

反Segond骨折是指脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣皮質(zhì)撕脫骨折，由Hall和Hochman[1]在1997年首先報和命名，在其報道的案例中，患者同時存在后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板撕裂的復(fù)合損傷，他們總結(jié)發(fā)現(xiàn)這種特殊類型骨折無論是受傷機(jī)理還是影像學(xué)表現(xiàn)均與經(jīng)典的Segond骨折[2]相反，因此命名為反Segond骨折。

反Segond骨折的受傷機(jī)制[3-4]為膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下外旋的脛骨受到外翻應(yīng)力的作用導(dǎo)致的一系列膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，外翻應(yīng)力傳導(dǎo)引起內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨附著點的脛骨外側(cè)平臺骨皮質(zhì)撕脫骨折，內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉深部滑膜囊繼而引起內(nèi)側(cè)半月板撕裂；外翻和外旋應(yīng)力聯(lián)合作用引起后交叉韌帶撕裂、膝關(guān)節(jié)脫位。由于目前報道案例較少，研究尚未深入，受傷機(jī)理仍未能詳盡闡明。反Segond骨折由膝關(guān)節(jié)的高能量創(chuàng)傷引起，主要見于運(yùn)動創(chuàng)傷和交通事故碰撞，特別是摩托車相關(guān)的交通事故，本組3例患者均為交通事故撞擊引致，其中兩例患者為摩托車駕駛員。

表1 3例反Segond骨折患者基本資料及患者膝關(guān)節(jié)損傷情況

隨著后續(xù)報道的相關(guān)案例逐漸增多，有關(guān)反Segond骨折損傷模式的報道亦不斷增多和豐富，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷并不局限于后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板撕裂，與Hall和Hochman最先報道的經(jīng)典反Segond骨折模式(圖1)有變。Jame等[5]首先報道一例沒有合并后交叉韌帶撕裂的反Segond骨折，Hamidreza Yazdi[6]后來報道兩例后交叉韌帶沒有撕裂的個案報道；Ozkan Kose b等[7]報道一例后交叉韌帶脛骨平臺后部附著點的撕脫骨折而非后交叉韌帶撕裂的病例，與本組中例2的損傷模式一致(圖2)。內(nèi)側(cè)半月板撕裂亦并非見于所有患者，Ozkan Kose b[7]總結(jié)13例已發(fā)表的案例報道，發(fā)現(xiàn)幾乎1/3的患者的損傷并沒有累及內(nèi)側(cè)半月板，同時還發(fā)現(xiàn)64.2%的患者合并有前交叉韌帶損傷，本組例3患者亦發(fā)生了前交叉韌帶的撕裂(圖3)。通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為反Segond骨折患者膝關(guān)節(jié)損傷結(jié)構(gòu)的可變性與暴力能量的釋放方式有關(guān)，綜合文獻(xiàn)報道的案例[3-8]，在不合并脛骨平臺塌陷骨折的患者中，暴力完全傳導(dǎo)至內(nèi)側(cè)副韌帶、后交叉韌帶，會出現(xiàn)經(jīng)典的反Segond損傷模式，產(chǎn)生后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板撕裂。但在一些合并脛骨平臺塌陷骨折的案例中，暴力的巨大能量已經(jīng)釋放至骨骼而減輕了后交叉韌帶的損傷程度或損傷模式，更多表現(xiàn)為前交叉韌帶等其他韌帶和半月板的非經(jīng)典式損傷。由于目前報道的案例較少，其損傷機(jī)制和損傷模式仍未研究透徹，但無論是經(jīng)典式或非經(jīng)典式損傷，與Segond骨折一樣，反Segond骨折患者膝關(guān)節(jié)損傷的形式可變，但DR平片和CT所見的脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣小撕脫骨折對于提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)復(fù)合損傷的作用不變。

影像學(xué)檢查對于發(fā)現(xiàn)和評估反Segond骨折具有重要的價值。對影像科和臨床醫(yī)生而言，要重視此種特殊類型骨折的提示意義，避免延誤患者的治療。DR平片是膝關(guān)節(jié)外傷患者的首選檢查手段，膝關(guān)節(jié)正位片可發(fā)現(xiàn)脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣的小撕脫骨碎，螺旋CT聯(lián)合三維重組能更好地顯示撕脫骨碎片的位置、大小以及其膝關(guān)節(jié)組成存在的細(xì)微骨折[9-10]，但是，如果對這種特殊類型的骨折認(rèn)識不足，而且受傷后患者由于疼痛而無法配合體格檢查，DR平片或者是CT上出現(xiàn)的小撕脫骨折，容易給影像醫(yī)生和臨床醫(yī)生一個假象，低估患者的傷情，未能抓住這個具有強(qiáng)烈提示意義的征象，導(dǎo)致漏診韌帶、半月板等維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的復(fù)合損傷。準(zhǔn)確診斷和預(yù)判這些影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的損傷是避免誤診、預(yù)防患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)改變的第一步。磁共振檢查對比DR平片和CT檢查，能有效顯示膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷引起的形態(tài)和信號改變，特別是使用磁共振三維掃描序列檢查[11]，獲得容積數(shù)據(jù)，結(jié)合重組技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高診斷的全面性和準(zhǔn)確性，有助于后續(xù)的治療和指導(dǎo)患者康復(fù)。

總之，反Segond骨折是脛骨內(nèi)側(cè)平臺邊緣的骨皮質(zhì)小撕脫骨折，它是提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)合損傷的重要影像學(xué)征象，關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)合損傷并非局限于后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板，可能還包含其他關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。小骨折提示大損傷，放射科醫(yī)生和臨床骨科醫(yī)生應(yīng)加深認(rèn)識，避免低估病情。磁共振檢查是評估患者損傷程度的最佳檢查方法，有助于臨床醫(yī)生進(jìn)行治療方案的決策和預(yù)后評估。