1.廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院影像科 (廣東 深圳 518172)

2.廣東省北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (廣東 深圳 518036)

3.湖北省華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院放射科 湖北 (湖北 武漢 430080)

4.湖南省永州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 (湖南 永州 425000)

周 潔1 馬婉玲1 成官迅2 鄧靈波2 徐勛華3 郭遵明4 向子云1

2019新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)由世界衛(wèi)生組織于2020年2月11日正式命名[1-2]。與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS)及中東呼吸綜合征(Middle Eastern respiratory syndrom,MERS)相似，COVID-19具有明確的人傳人的現(xiàn)象及顯著的家族集聚性[3-4]。早期及時(shí)診斷，有助于對(duì)該病患者盡早隔離治療，以防止廣泛傳播。本文對(duì)29例COVID-19患者的胸部X線平片(簡(jiǎn)稱(chēng)胸片)及相關(guān)資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例患者中，女性8例，男性21例，年齡12～71歲，平均 (51.03±14.52)歲。27例有明確的疫區(qū)或與確診病人密切接觸史。除1例患者無(wú)任何臨床癥狀外，余28例患者從起病到首次行X線檢查的天數(shù)為1～15天，平均(5.33±3.81)天。多數(shù)患者急性起病，發(fā)熱25例，咳嗽(干咳為主)23例，頭痛、肌肉酸痛或乏力各3例，6例出現(xiàn)氣促。6例伴有基礎(chǔ)性疾病，其中糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例、陳舊性肺結(jié)核1例、冠心病行支架置入術(shù)1例。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)及淋巴細(xì)胞百分比(Lymphocyte percentage,LYM%)檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。所有患者均行咽拭子檢測(cè)且SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性。

1.2 方法 29例患者中，21例行1次、8例行2次以上胸部DR或移動(dòng)DR檢查。所有胸片由2名具有8年以上影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師(1名主治醫(yī)師、1名主任醫(yī)師)獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)由影像科COVID-19會(huì)診專(zhuān)家組成員共同分析并給出最后意見(jiàn)。觀察者需判斷每一張胸片存在病變與否，并分析病變的數(shù)目(單發(fā)或多發(fā))、密度(密度增高影或?qū)嵶兠芏?、形態(tài)(斑片狀、大片狀、結(jié)節(jié)狀、腫塊樣或網(wǎng)格狀等)、分布(肺野受累情況)，對(duì)于有復(fù)查胸片的病例還需分析病情進(jìn)展情況。同時(shí)，還需觀察是否存在胸腔積液、氣胸、縱膈氣腫、肺門(mén)增大、胸膜肥厚等伴隨征象。

2 結(jié) 果

2.1 首診胸片特點(diǎn) 胸片陰性3例，余26例均有異常改變。筆者將COVID-19的肺內(nèi)病變分為3型：①肺實(shí)質(zhì)型(肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)為主)：13例，表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀、片狀、結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊樣病灶，見(jiàn)圖1。4單發(fā)例，9多發(fā)例。8例表現(xiàn)為密度增高影，3例表現(xiàn)為實(shí)變密度影，2例表現(xiàn)為密度增高影伴實(shí)變密度影。病灶常累及多個(gè)肺野，下肺野受累常見(jiàn)，見(jiàn)表2。病變多分布于肺野外帶(7例)、中外帶(4例)。2例伴胸腔積液，1例伴胸膜肥厚，1例伴右肺門(mén)增大。②肺間質(zhì)型(肺間質(zhì)滲出為主)：5例，表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊、紊亂，肺內(nèi)可見(jiàn)網(wǎng)格狀病變，其間可夾雜見(jiàn)少許點(diǎn)狀密度增高影，見(jiàn)圖2。單側(cè)肺受累3例，雙側(cè)肺受累2例，4例肺內(nèi)病變局限(僅累及1個(gè)或2個(gè)肺野)，1例肺內(nèi)病變廣泛(累及6個(gè)肺野)，見(jiàn)表2。③混合型(肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)與肺間質(zhì)滲出相當(dāng))：8例，具有間質(zhì)型肺紋理改變，但其間夾雜明顯的斑片狀、片狀或結(jié)節(jié)狀密度增高影或?qū)嵶兠芏扔?，?jiàn)圖3。單側(cè)肺受累1例，雙側(cè)肺受累7例。如表2所示，病變局限分布3例、廣泛分布5例。

2.2 復(fù)查胸片特點(diǎn) 8例患者行胸部DR或移動(dòng)DR復(fù)查(復(fù)查次數(shù)為1～7次)，將首診胸片和首次復(fù)查胸片(復(fù)查間隔時(shí)間為1～7天，平均3天)比較，①病變進(jìn)展7例(圖4A及4B) 主要表現(xiàn)為肺內(nèi)病灶數(shù)目增多、密度增高、原發(fā)病灶范圍增大。2例出現(xiàn)伴隨征象，其中1例出現(xiàn)胸腔積液、1例出現(xiàn)縱膈及皮下氣腫。②病變吸收1例(圖5A及5B) 表現(xiàn)為原肺內(nèi)范圍縮小、密度減低，邊緣變清晰。

表1 29例COVID-19患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果例數(shù)(n)

3 討 論

COVID-19主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播及密切接觸傳播，密閉環(huán)境中可能存在經(jīng)氣溶膠傳播[5]。COVID-19確診患者是主要的傳染源，隱性感染者可能成為潛在傳染源。潛伏期一般為1～14天，以3～7天多見(jiàn)?；颊叨嗉毙云鸩?，通常以發(fā)熱或咳嗽為首發(fā)癥狀，部分患者出現(xiàn)乏力、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸急促、呼吸衰竭，甚至死亡。本組病例男性多見(jiàn)(男:女=21:8)，25例以發(fā)熱起病，23例伴咳嗽(以干咳為主)。SARS-CoV-2主要吸附于呼吸道粘膜，引起機(jī)體細(xì)胞因子風(fēng)暴及一系列免疫反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫細(xì)胞和外周血白細(xì)胞發(fā)生變化。SARSCoV-2主要攻擊淋巴細(xì)胞(尤其是T淋巴細(xì)胞)，因此淋巴細(xì)胞百分比降低是COVID-19感染的一個(gè)常見(jiàn)而非特異的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果[6-8]。本組患者外周血WBC多正常(25/29)，LYM%正常(14/29)或減低(15/29)，與以往研究相似[9-10]。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(衛(wèi)健委)修訂的第6版COVID-19診療方案(試行)，影像學(xué)檢查(X線或CT)是重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。CT圖像無(wú)重疊、密度分辨率高且可以進(jìn)行多維重建，因而是COVID-19篩查和診斷的最有效的輔助檢查方法。但對(duì)于那些尚未配置CT掃描儀的基層醫(yī)院，X線檢查就成了篩查COVID-19的唯一影像檢查手段。此外，對(duì)于需要短期復(fù)查以了解病情變化的重癥或危重癥患者，短期多次行CT檢查輻射劑量大且患者不能脫離病床，因此床邊胸片就成了較理想的影像學(xué)檢查手段。

與傳統(tǒng)X線攝影相比，DR減少了圖像的失真及噪聲，顯著提高了圖像的分辨率及對(duì)比度，通過(guò)局部放大、調(diào)節(jié)窗位窗寬等后處理功能，有效擴(kuò)展了影像的觀察范圍。本研究除1例患者(其父親確診為COVID-19)無(wú)任何臨床癥狀的首診胸片陽(yáng)性外，余28例患者中首診胸片陽(yáng)性者25例(從起病到首次行X線檢查的天數(shù)為1～15天)。3例首診胸片陰性患者中，2例于3天后復(fù)查胸片肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常改變。COVID-19患者的胸片主要表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)的非特異性滲出性改變，筆者將其表現(xiàn)分為3型：①肺實(shí)質(zhì)型 因肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)而出現(xiàn)的肺內(nèi)斑片狀、片狀、結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊樣病灶，可為密度增高影或?qū)嵶兠芏扔?，單發(fā)或多發(fā)，可局限性分布或廣泛分布。本組13例，肺內(nèi)病灶多發(fā)，多呈密度增高影，多廣泛分布，以中、外帶分布為主。②肺間質(zhì)型 因肺間質(zhì)滲出而表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊、紊亂，可見(jiàn)網(wǎng)格狀病變。本組5例，病變多局限分布。③混合型 肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)滲出相當(dāng)，肺紋理異?；A(chǔ)上但其間夾雜明顯的斑片狀、片狀或結(jié)節(jié)狀密度增高影或?qū)嵶兠芏扔?。本組8例，多雙肺受累、分布廣泛。

表2 3型肺內(nèi)病變分布特點(diǎn)

與SARS及MERS相似，COVID-19患者的病情進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為肺內(nèi)病灶明顯增多、原有病灶范圍增大、密度增高甚至呈“白肺”改變。本組8例復(fù)查患者中，7例肺內(nèi)病變進(jìn)展，2例出現(xiàn)心包積液、胸腔積液等伴隨征象，1例有慢性阻塞性肺疾病史的老年患者病情呈進(jìn)行性加重，最后死亡。因此，對(duì)于具有基礎(chǔ)疾病的老年患者，臨床醫(yī)師應(yīng)高度關(guān)注，當(dāng)其胸片呈“白肺”改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予患者各種生命支持。

DR或移動(dòng)DR攝影為重疊影像，對(duì)早期病變存在一定的漏診率，且與其他病毒性肺炎相比其肺內(nèi)表現(xiàn)無(wú)特異性，因此胸片陰性不能否定新冠肺炎的診斷，患者可在短期內(nèi)復(fù)查。值得注意的是，結(jié)合患者的流行病學(xué)史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，DR有助于臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)COVID-19。另外，其成像方便、快捷，且輻射劑量低，可以作為明確患者病情、確定治療效果及隨訪的動(dòng)態(tài)評(píng)估手段。