廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院兒科 (廣東 廣州 511400)

羅碧瑩 崔偉倫 馮 幗

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)在臨床上又被稱(chēng)為肺透明膜病，是由于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏致使肺泡發(fā)生進(jìn)行性萎陷，一般在新生兒出生后表現(xiàn)為呻吟、呼吸困難或發(fā)紺及吸氣三凹征。臨床研究認(rèn)為，鼻塞式CPAP能夠較大程度降低傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣導(dǎo)致的支氣管肺發(fā)育不良及氣漏以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等臨床并發(fā)癥。但無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NCPAP)治療后容易引發(fā)患兒出現(xiàn)腹脹、鼻損傷及頭部變形以及重新插管等多種臨床并發(fā)癥。因此臨床上選擇一種可降低NRDS 患兒治療后并發(fā)癥的新型呼吸支持療法就成為目前研究的熱點(diǎn)。本研究旨在探討HHHFNC治療Ⅰ期新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選取2018～12月至2019～12月番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒60例。男31例，女29例；胎齡31～37周，平均(34±3.1)周，出生體重1610～2560g，平均(2085±475)g。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組18例、B組20例和C組22例。A組患兒給予經(jīng)濕化瓶頭罩給氧治療，B組患兒給予HHHFNC治療，C組患兒給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參考2013版歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理指南中新生兒NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入符合該標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)NRDS分級(jí)為1級(jí)；(3)確診為NRDS后出生至入院時(shí)間不超過(guò)12小時(shí)，均使用常規(guī)對(duì)癥治療；(4)患兒家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重的先天性疾病，如：先天性心臟病、氣管食管瘺、先天性膈疝；(2)存在肺出血、重度窒息、胎糞吸入綜合征；(3)家屬拒絕參加。60例患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組，A組18例、B組20例、C組22例。三組患兒的年齡、性別、出生體質(zhì)進(jìn)行組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 A組患兒為其采取經(jīng)濕化瓶頭罩給氧治療，B組患兒給予其HHHFNC治療，使用空氧混合儀(生產(chǎn)廠(chǎng)家：美國(guó)夏美頓公司)連接Optiflow TM鼻導(dǎo)管吸氧系統(tǒng)(生產(chǎn)廠(chǎng)家：新西蘭費(fèi)雪派克(Fisher&Paykel)醫(yī)療公司)，將氧流量設(shè)置為2～8L/min、吸入氧濃度(Fio)設(shè)置為30%～40%，加溫濕化后吸入氣體溫度為37℃。C組患兒則給予NCPAP治療。使用NCPAP治療儀(生產(chǎn)公司：德國(guó)Drager公司生產(chǎn)、美國(guó)Fisher&Paykel公司；型號(hào)：Babylog NV500、Bubble)，將氧流量設(shè)置為4～8L/min、吸入氧濃度(Fio)設(shè)置為30%～40%，加溫濕化后吸入氣體溫度為37℃，呼吸末正壓(PEEP)為4～7cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。待患兒呼吸平穩(wěn)、呼吸困難改善且血?dú)夥治鲋笜?biāo)良好時(shí)可撤機(jī)，在此基礎(chǔ)上B組患兒FiO2＜30%，流量為2L/min；C組患兒FiO2＜30%，PEEP為4cmH2O。

表1 3組患兒一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 本研究從無(wú)創(chuàng)通氣治療效果、氣促緩解時(shí)間和住院時(shí)間以及并發(fā)癥三方面進(jìn)行評(píng)估。(1)治療效果方面，包括治前、治療后2小時(shí)、24小時(shí)后PaO2，治療前、治療后2小時(shí)、24小時(shí)后PaCO2。(2)氣促緩解時(shí)間、總住院時(shí)間。(3)統(tǒng)計(jì)患兒發(fā)生腹脹、氣漏、鼻損、上機(jī)失敗的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 治療前3組患兒PaO2、PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后2小時(shí)、24小時(shí)3組患兒PaO2、PaCO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B、C組患兒PO2值高于A組，PCO2值低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,見(jiàn)下表)。

2.2 氣促緩解時(shí)間、住院時(shí)間 A組患兒氣促緩解時(shí)間為(120.17±20.12)h，住院時(shí)間為(19.25±1.89)d；B組患兒氣促緩解時(shí)間為(107.27±16.42)h，住院時(shí)間為(17.12±2.01)d；C組氣促緩解時(shí)間為(106.17±13.72)h，住院時(shí)間為(17.99±2.56)d。3組患兒氣促緩解時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為16.98、6.344，P＜0.05)；B、C組患兒氣促緩解時(shí)間、住院時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3組患兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表2 3組患兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

注：PaO2=血氧分壓，PaCO2=血二氧化碳分析；1mmHg=0.133kPa

組別 例數(shù) PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) 治療前 治療后2小時(shí) 治療后24小時(shí) 治療前 治療后2小時(shí) 治療后24小時(shí)A組 18 51.080±0.060 65.79±1.96 77.41±1.66 51.38±0.98 46.24±0.45 45.33±0.76 B組 20 50.04±0.57 69.98±4.30 82.22±2.00 51.77±1.49 45.09±0.84 41.22±0.96 C組 22 50.30±0.54 71.71±3.06 81.78±2.00 51.95±1.32 44.98±1.02 41.65±0.90 F值 2.734 16.76 37.53 0.99 13.42 123.18 P值 0.073 ＜0.001 ＜0.001 0.379 ＜0.001 ＜0.001

表3 2組新生兒呼吸窘迫綜合征患兒并發(fā)癥的比較

2.3 并發(fā)癥方面 鼻部損傷、腹脹以及發(fā)生氣漏情況，B組明顯小于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)在臨床上又被稱(chēng)為肺透明膜病，通常是指新生兒，尤其早產(chǎn)兒剛出生不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，是新生兒疾病中常見(jiàn)的急癥，如果病情嚴(yán)重或搶救不及時(shí)，往往導(dǎo)致呼吸衰竭、甚至死亡等情況[1]。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，2016版歐洲RDS指南中表示，對(duì)于存在RDS風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后立即為其使用NCPAP治療，且PS結(jié)合NCPAP治療，是存在RDS風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒的最佳治療方案[2]。NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合效果已得到肯定，但NCPAP的鼻塞或者面罩使患兒體位僵化，導(dǎo)致頭部形狀改變，而且該設(shè)備氣路管路粗大，為了保證呼吸回路的密閉性，需要維持預(yù)設(shè)壓力，且需要鼻塞與鼻孔契合度較為完美，故而導(dǎo)致鼻部損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。有較多的研究指出，在使用NCPAP或NIPPV時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患兒的鼻中隔損傷，進(jìn)而引發(fā)胃腸道脹氣、氣胸、鼻部變形、鼻粘膜潰瘍、鼻粘膜壞死等并發(fā)癥發(fā)生率，且在治療過(guò)程在，患兒的舒適度較差，患兒會(huì)出現(xiàn)哭鬧不止現(xiàn)象，無(wú)法安撫時(shí)需要使用鎮(zhèn)靜劑，大大增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量[3-5]。在臨床實(shí)際工作中，為小兒使用面罩吸氧、普通經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，患兒的耐受性較好，護(hù)理工作較為便捷，但是由于普通經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧無(wú)法及時(shí)的調(diào)節(jié)氧流量，若是氧流量過(guò)高，易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腦損傷，且普通經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧的氧流量為0.5～2.0L/min，在未加熱時(shí)，無(wú)法被濕化，未濕化的高速流體通過(guò)鼻導(dǎo)管則會(huì)增加對(duì)鼻黏膜的損傷，從而降低肺泡表面活性物質(zhì)活性，增加氣漏發(fā)生率。經(jīng)過(guò)濕化的頭罩吸氧只能單純提高吸氧濃度，未能對(duì)肺泡提供氣道正壓，不能有效阻止病情發(fā)展。重癥患兒往往達(dá)不到理想的治療效果。對(duì)于輕度、中度RDS患兒，選擇合適的呼吸支持模式，同時(shí)減少損傷的發(fā)生危險(xiǎn)是臨床醫(yī)務(wù)人員最求的目標(biāo)[6]。

HHHFNC是一項(xiàng)應(yīng)用于新生兒呼吸支持治療的無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)，將特制的適合患兒型號(hào)的鼻塞放置鼻腔，由于管徑只需鼻腔內(nèi)徑1/3即可產(chǎn)生通氣效果，無(wú)需外力壓迫，無(wú)需僵化體位，舒適性更好，可有效避免頭部變形及鼻部損傷。其作用原理是通過(guò)高流量氣體產(chǎn)生氣道壓力，流量增加時(shí)，平均氣道壓力隨之增加，與傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管氧療不同，屬于另一種模式，氧氣能夠被100%濕化，能夠沖刷鼻咽部死腔，氧流量高達(dá)60L/min，從而提升肺泡分鐘通氣量，最大程度的維持血氧飽和度[7-8]。在吸氣時(shí)，氣體流量增大，導(dǎo)致鼻咽壁回縮減少，從而使得上呼吸道阻力及吸氣功有效降低，與此同時(shí)，高氣流限制了空氣吸入，限定了患兒吸入的氧濃度，有效的保護(hù)了患兒的視網(wǎng)膜，在加溫濕化后，氣體可改善氣傳導(dǎo)率，大大降低發(fā)生胃腸道脹氣、氣胸、鼻部變形、鼻粘膜潰瘍、鼻粘膜壞死等并發(fā)癥發(fā)生率，增加肺部順應(yīng)性。它產(chǎn)生的擴(kuò)張壓力可等同NCPAP產(chǎn)生的呼氣末正壓的效果[9]，促使肺泡開(kāi)放，改善氣體交換，減少呼吸機(jī)換氣-灌注不合,從而在短時(shí)間內(nèi)緩解患兒呼吸窘迫。研究表明，HHHFNC可以作為無(wú)創(chuàng)通氣模式，安全和有效地應(yīng)用與呼吸功能不全的早產(chǎn)兒[10]。本研究結(jié)果亦顯示，治療前3組患兒血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后B、C組患兒PO2值高于A組，PCO2值低于A組。B、C組氣促緩解時(shí)間、住院日短于A組。B組鼻部損傷、腹脹、發(fā)生氣漏情況均小于C組。本研究成果與羅俊[11]等認(rèn)為的HHHFNC初始治療輕-中度RDS效果與CPAP有同樣療效的結(jié)論相符。

綜上所述，HHHFNC治療輕度的新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效確切，與NCPAP相比無(wú)明顯差異，對(duì)比NCPAP副損傷更小。楊佳等[12]認(rèn)為HHHFNC與NCPAP輔助治療NRDS的舒適度無(wú)明顯差異，但對(duì)減輕患兒不適感有一定效果。HHHFNC較NCPAP而言是一種更溫和的輔助呼吸手段。HHHFNC操作簡(jiǎn)單，方便護(hù)理，安全性高，臨床上容易推廣，在基層醫(yī)院亦可方便使用，可成為NCPAP治療輕度NRDS有效的替代呼吸支持方法。