徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科 （江蘇 徐州 221002）

高晶晶 劉 穎 李紹東 李江山

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)最早在1825年由Ribes描述，約占腦血管意外事件的l%到2%[1]，而且常見于年輕患者。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，頭痛是最常見的臨床癥狀，約出現(xiàn)在90%患者中，癲癇發(fā)作、視力下降、神經(jīng)功能障礙等。影像學(xué)檢查在顱腦靜脈竇血栓的診斷中具有重要作用。大多數(shù)情況下，顱腦CT平掃是CVST首診的檢查方法，因其快速、經(jīng)濟(jì)并廣泛使用，而且有助于排除其他急性顱內(nèi)病變，如出血、梗死及占位性病變[2]。以往文獻(xiàn)報(bào)道CT平掃在CVST診斷中的敏感性較低[3]，隨著多排螺旋CT的進(jìn)展，敏感度和特異性有所提高[4-5]。因此，本論文研究的重點(diǎn)是評(píng)價(jià)顱腦CT平掃診斷急性CVST的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 患者資料 回顧性分析急診入院可疑顱內(nèi)靜脈竇栓塞患者的影像學(xué)資料，入組標(biāo)準(zhǔn)：患者就診后進(jìn)行顱腦CT平掃檢查，并且在隨后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行頭顱CTV檢查。連續(xù)納入35例自2015年1月至2018年10月年就診的患者，男性18名，女性17名，年齡范圍18～64歲，平均年齡33歲。

1.2 檢查方法 (1)設(shè)備和參數(shù)：采用GE Li-Speed16排螺旋CT掃描，取仰臥位，頭稍向后仰。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流250mA，矩陣512×512，層厚5mm。腦靜脈CT成像(CT venography, CTV)：經(jīng)肘靜脈注射碘普羅胺注射液(370mg/ml)后行CTV檢查，注射劑量為1.5ml／kg體重，注射流率為3.5～4.0ml/s。取仰臥位，頭稍向后仰。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流250mA。矩陣512×512，螺矩0.5。標(biāo)準(zhǔn)算法重建。

1.3 圖像分析 在不了解患者臨床資料和診斷結(jié)果的情況下，兩名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)放射學(xué)醫(yī)生利用PACS系統(tǒng)分析所有患者的顱腦CT平掃圖像，意見不一致時(shí)，以兩位觀察者討論最終結(jié)果為準(zhǔn)。系統(tǒng)性評(píng)估：上矢狀竇(superior sagittal sinus,SSS)、直竇(straight sinus,SS)、下矢狀竇(inferior sagittal sinus,ISS)、右側(cè)橫竇(right transverse sinuses, RTS)、左側(cè)橫竇(left transverse sinuses,LTS)和右側(cè)乙狀竇(right sigmoid sinuses,RSS)和左側(cè)乙狀竇(left sigmoid sinuses,LSS)。另外還包括右側(cè)頸內(nèi)靜脈(right internal cerebral vein,RICV)、左側(cè)頸內(nèi)靜脈(left internal cerebral vein,LICV)、皮層靜脈cortical veins和Galen靜脈(vein of Galen,GV)。測量并記錄栓塞靜脈的CT值、腦實(shí)質(zhì)的水腫和腦出血情況。非靜脈竇血栓者，測量并記錄三個(gè)以上能清晰辨別的靜脈竇CT值，記錄其平均CT值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顱腦CT平掃診斷CVST的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確率。非顱內(nèi)靜脈血栓患者作為對(duì)照組，與顱內(nèi)靜脈竇血栓患者的靜脈竇平均CT值進(jìn)行非配對(duì)t檢驗(yàn)。受試者特征曲線(ROC)曲線用于確定界定值。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共35例患者入組，其中14例患者確診為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，其中男性6例，女性8例，平均年齡30歲?；颊叱霈F(xiàn)頭痛(11例)，突發(fā)意識(shí)喪失(2例)，抽搐(2例)癥狀。上矢狀竇是最常見的梗阻部位，其次是右側(cè)橫竇(表1)。顱腦CT平掃診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓的靈敏度和特異度分別為100%和79%。

14例患者栓塞靜脈竇的平均CT值為66.5HU，21例對(duì)照組靜脈竇平均值為53.4HU，栓塞靜脈竇平均CT值高于正常對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以病例組與對(duì)照組數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC分析，以CT值為58HU為篩查急性靜脈竇血栓的臨界值時(shí)，曲線下面積為0.929，診斷敏感性為93%，特異性為86%。

3 討 論

表1 14例CVST患者顱內(nèi)靜脈竇梗塞部位及腦實(shí)質(zhì)病變

CVST是少見的腦血管疾病，中青年女性多見，平均年齡38歲，多以急性和亞急性起病[6]。發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)各異，常被誤診或漏診，具有較高的病殘率和病死率，早期診斷尤為重要。。影像學(xué)檢查是診斷CVST的重要手段，顱腦CT平掃往往是病人首診首選的檢查方法，因此本研究旨在研究顱腦CT平掃在急性CVST方面的診斷價(jià)值。

CVST主要臨床表現(xiàn)可歸納為兩大癥候群：(1)顱內(nèi)壓增高癥狀，主要包括頭痛、惡心、嘔吐和視物模糊；(2)局灶性腦神經(jīng)功能癥狀，包括意識(shí)與認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙及皮質(zhì)刺激癥狀。其中頭痛為CVST最常見的臨床癥狀，本組研究中78%(11/14)患者頭痛是其唯一的癥狀。CVST常見于育齡期婦女，口服避孕藥、懷孕及產(chǎn)褥狀態(tài)是最常見的誘因。在本組研究中14例CVST患者中5名處于產(chǎn)褥期，主要因?yàn)楫a(chǎn)褥期患者處于獲得性高凝狀態(tài)[7]。

顱腦CT平掃診斷CVST的直接征象包括：繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；間接征象表現(xiàn)為靜脈性腦梗死、出血性腦梗死[8]。CVST最直接最可靠的征象是栓塞靜脈竇的密度增高，例如上矢狀竇靜脈血栓形成后在軸位圖像上表現(xiàn)為高密度“三角征”，皮層靜脈急性栓塞表現(xiàn)為條索狀高密度影，簡稱“條索征”。本研究中，上矢狀竇是最常見的梗阻部位，其次是右側(cè)橫竇。除了密度增高的表現(xiàn)以外，急性栓塞的靜脈還會(huì)出現(xiàn)管徑增寬的表現(xiàn)。在CT檢查中，任何不對(duì)稱或局部的靜脈密度增高，都應(yīng)該考慮急性CVST的可能性，而且這一時(shí)期溶栓治療效果最佳。急性期血栓的密度相對(duì)于流動(dòng)的血流密度較高，但是血栓的密度會(huì)隨著發(fā)病時(shí)間的延長而減低，因此在CT平掃上亞急性期和慢性期的靜脈竇栓塞診斷很困難。

圖1-6 女，27歲，產(chǎn)后第6天出現(xiàn)頭痛。圖1-3 顱腦CT平掃；圖1-4 右側(cè)橫竇、右側(cè)乙狀竇示條狀高密度影；圖3 右側(cè)顳葉大片狀腦梗塞灶影，內(nèi)示斑片狀高密度出血；圖4-6 顱腦CTV檢查顯示右側(cè)橫竇、乙狀竇內(nèi)示低密度充盈缺損影；圖7-14 男，21歲，枕后部疼痛5天。圖7-10 顱腦CT平掃 左側(cè)橫竇(2a)、大腦大靜脈(2b)、大腦內(nèi)靜脈(2c)、上矢狀竇(2d)密度增高，靜脈竇平均CT值約55HU，誤診為顱內(nèi)靜脈竇血栓；圖11-14 顱腦CTV檢查顯示靜脈竇擴(kuò)張，管腔內(nèi)未示明顯充盈缺損。

腦靜脈閉塞后可引起靜脈性梗死及局部腦水腫。其次，靜脈竇栓塞引起靜脈引流障礙，導(dǎo)致靜脈高 壓[9]。本組患者出現(xiàn)靜脈源性腦梗死5例，腦出血4例。腦梗死及腦出血的部位與梗塞靜脈相對(duì)應(yīng)，可以根據(jù)這一特點(diǎn)推測梗塞可能的部分。額葉、頂葉及枕葉的病變，特別是雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，往往提示上矢狀竇的栓塞或皮層靜脈的栓塞。顳葉的病變往往是由于橫竇或乙狀竇的栓塞，而丘腦等深部腦組織的梗塞、出血往往發(fā)生在顱內(nèi)深靜脈栓塞的情況。

近年來，多層螺旋CT迅猛發(fā)展并在臨床廣泛應(yīng)用，研究及實(shí)踐表明CT平掃對(duì)顱腦靜脈竇有較高的診斷價(jià)值[10-12]。有研究報(bào)道CT平掃結(jié)合臨床診斷靜脈竇血栓敏感度可達(dá)88.6%、特異性100%[12]。本研究中診斷的敏感性較高為100%，特異性為79%，最常見的引起假陽性的原因是高血紅素或高血細(xì)胞比容水平[13]。本研究一例低顱壓患者，由于硬膜竇擴(kuò)張，腦脊液中蛋白、血細(xì)胞增高[14]，CT平掃表現(xiàn)為彌漫性硬膜竇密度增高，此時(shí)難與靜脈竇栓塞的高密度征象相鑒別。為了提高靜脈竇高密度征象的檢出率，可以進(jìn)行靜脈竇CT值的測量。本研究中靜脈竇栓塞的患者靜脈竇CT平均值為66.5HU，對(duì)照組的靜脈竇CT平均值為53.4HU，兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ROC分析結(jié)果顯示，當(dāng)臨界值取58.5HU時(shí)，可獲得最大的曲線下面積。這一結(jié)果與黃展坤等[15]得出的臨界值68.5HU相比偏低，推測差異可能與受檢人群、樣本量、測量誤差等有關(guān)。

綜上所述，在臨床工作中，對(duì)于顱腦CT平掃上出現(xiàn)靜脈竇高密度征象的患者，當(dāng)靜脈竇CT高于58.5HU，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，進(jìn)一步選擇CTV、MRV或DSA明確診斷。