馬建嶺 季坤 董尚娟 王麗云 張艷霞 溫紹惠 史利卿

摘要? 目的：觀察宣肺健脾方治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期氣道黏液高分泌的臨床療效。方法：選取2012年1月至2014年3月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的COPD穩(wěn)定期患者70例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組35例，觀察治療前后咳痰量（VAS）、主要癥狀體征積分的變化情況，同時采用COPD評估測試（CAT）中文版評價治療前后患者的生命質(zhì)量。結(jié)果：觀察組有效率87.9%，對照組有效率為55.2%，觀察組顯著優(yōu)于對照組（ P <0.01）;治療后2組主要癥狀體征積分及咯痰量均顯著下降，觀察組更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.01）;2組均能改善患者慢性阻塞性肺疾病CAT評分（ P <0.01），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：宣肺健脾方治療COPD穩(wěn)定期患者，能夠顯著減少痰液分泌，減輕臨床癥狀，同時改善患者生命質(zhì)量，療效顯著。

關(guān)鍵詞? 肺脹;宣肺健脾;肺脾同治;慢性阻塞性肺疾病;穩(wěn)定期;氣道黏液高分泌;視覺模擬評分;COPD評估測試

Clinical Efficacy Observation of Xuanfei Jianpi Recipe In Treating Airway Mucus Hypersecretion in Stable COPD

MA Jianling，JI Kun，DONG Shangjuan，WANG Liyun，ZHANG Yanxia，WEN Shaohui，SHI Liqing

（Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract Objective： To observe the clinical effects of Xuanfei Jianpi Recipe on airway mucus hypersecretion in stable COPD. Methods： A total of 70 patients with stable COPD were selected and randomly divided into an observation group and a control group（35 cases in each group）.The changes of expectoration（VAS）and main symptoms scores before and after treatment were observed，and the Chinese version of COPD Assessment Test（CAT）was used to evaluate the quality of the patients life before and after treatment. Results： The effective rate of the observation group was 87.9%，and the control group was 55.2%.The observation group was significantly better than the control group（ P <0.01）.The main symptoms and the expectoration of the 2 groups were significantly decreased after the treatment，and the observation group was more obvious，and the difference was statistically significant（ P <0.01）.The 2 groups could improve the CAT score of the patients with chronic obstructive pulmonary disease（ P <0.01）and There was no statistical difference between the 2 groups. Conclusion： Xuanfei Jianpi Recipe can treat patients with chronic obstructive pulmonary disease，significantly reduce the secretion of sputum，reduce the clinical symptoms and improve the quality of life of patients，and the clinical effects are significant.

Keywords? Lung distension; Ventilating lung and invigorating spleen; Combined treatment of lung and spleen; Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Stable stage; airway mucus hypersecretion; Visual Analogue Scale; COPD Assessment Test

中圖分類號：R259 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.04.021

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）臨床常見，并且隨著社會人口結(jié)構(gòu)不斷的老齡化、及基于持續(xù)暴露于慢阻肺危險因素，其發(fā)病率明顯增加，嚴(yán)重危害患者的身心健康，目前世界上由于COPD致死的人數(shù)已躍居疾病譜第四位[1]，至2020年，COPD將成為世界第3位致死疾病[2]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們對生命質(zhì)量的要求日益提高，因此對COPD穩(wěn)定期的治療日益重視，目前其主要臨床癥狀為氣道黏液高分泌導(dǎo)致的慢性咳嗽咯痰，研究表明是影響COPD病情和預(yù)后的獨立危險因素[3]，因此痰液的清除對于該病的治療非常重要，改善痰液物理化學(xué)性質(zhì)為目前常用方案，在減少痰液生成方面尚欠理想治療。中醫(yī)認(rèn)為其屬“肺脹”“喘證”范疇，總的病性為本虛標(biāo)實[4]，穩(wěn)定期常見肺脾兩虛、痰濁阻肺證，本研究以中醫(yī)“標(biāo)本同治”“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”理論為依據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗，著眼于痰液生成及祛除兩方面，自擬宣肺健脾方，肺脾同治，標(biāo)本兼顧，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2014年3月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸科收治的患者共70例作為研究對象。查隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組35例，對照組脫落2例，所有病例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察組中男20例，女15例;年齡48～69歲，平均年齡（60.3±5.8）歲;病程3～10年，平均病程（5.7±2.1）年;COPD II級20例，III級15例。對照組中男19例，女14例;年齡46～68歲，平均年齡（58.4±6.7）歲;病程3～12年，平均病程（6.1±2.4）年;COPD II級21例，III級12例。2組在年齡、性別、病程、疾病分級、初始癥狀積分方面經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病診療指南（2011年修訂版）》制定。

診斷：1）西醫(yī)診斷慢性支氣管炎或肺氣腫;2）肺功能：吸入萬托林后，第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）<70%;3）除外其他氣流受限性疾病，如支氣管哮喘、結(jié)構(gòu)性肺病、支氣管擴張癥、肺囊性纖維化，等。

分級：II級（II期、中度）：FEV1/FVC<70%，50%的預(yù)計值≤FEV1<80%的預(yù)計值，有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰、氣促）;III級（III期、重度）：FEV1/FVC<70%，30%的預(yù)計值≤FEV1<50%的預(yù)計值，有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰、氣促）。

COPD穩(wěn)定期：患者慢性咳嗽、咯痰、喘憋氣短等癥狀輕微或穩(wěn)定。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南—中醫(yī)病證部分》（中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年制定）、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（國家衛(wèi)生部制定發(fā)布，1993年）、全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（田得祿主編，上海科技出版社）擬定。

肺脹——肺脾兩虛、痰濁阻肺證：咳嗽，痰多色白易咯，喘息，呼吸氣促，胸悶憋氣，氣怯聲低，脘腹脹滿，納呆食少，體倦乏力，惡心欲吐，口粘不渴。舌質(zhì)淡或偏胖，苔薄膩或濁膩，脈細(xì)滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡18～70歲;2）符合本病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬COPD穩(wěn)定期Ⅱ、Ⅲ級者;3）神志清楚，病情穩(wěn)定，可以正常交流。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）年紀(jì)在18歲以下、70歲以上者;2）存在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缁顒有苑谓Y(jié)核、間質(zhì)性肺病、氣胸、肺部腫瘤等）;3）嚴(yán)重心腦血管疾?。ㄈ绻谛牟　⒓毙阅X梗死、腦出血、腦炎等）;4）妊娠或計劃妊娠期婦女;5）已接受可能影響療效指標(biāo)的相關(guān)治療者;6）過敏體質(zhì)患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入者，應(yīng)予剔除;2）治療過程中發(fā)現(xiàn)，資料不全、合并用藥可能影響療效判定，導(dǎo)致無法判定療效者;3）依從性差，未按時服藥、中止試驗或患者自行退出者應(yīng)視為脫落病例。

1.6 治療方法

2組患者均按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2011年修訂版）》所制定的穩(wěn)定期COPD的分級治療方案給予基礎(chǔ)治療，COPDII級患者予茶堿緩釋片（上海信誼嘉華藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：110301，0.2 g/次，2次/日，口服），III級患者茶堿緩釋片（同上）聯(lián)合沙美特羅替卡松（葛蘭素史克，生產(chǎn)批號：R612278，1吸/d）吸入治療。對照組除基礎(chǔ)治療外，予鹽酸氨溴索片（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：384029，30 mg/次，3次/d，口服）。觀察組除基礎(chǔ)治療外，予以宣肺健脾方，主要由炙麻黃、紫苑、茯苓、白術(shù)等觀察組成，制成標(biāo)準(zhǔn)顆粒劑（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院顆粒藥房制備，生產(chǎn)批號：NO.100025），12 g/袋，1袋/次，2次/d。2組療程均為30 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1）一般性資料：姓名、性別、年齡等。

2）臨床癥狀積分比較：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，包括疾病常見癥狀、體征及舌脈等指標(biāo)，并對其進(jìn)行分級量化形成積分，在患者初診及復(fù)診時由觀察人員認(rèn)真填寫《COPD穩(wěn)定期臨床觀察表》，評分按照線性量法，以4分制評分：正常為0，輕為1，中為2，重為3，判斷進(jìn)行評分;脈象異常為1分。

3）痰量比較：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS），應(yīng)用10 cm直線，標(biāo)有10個刻度，兩端分別表示“無痰”（0），和“想象中最多的痰”（10），患者根據(jù)其感受程度，在直線部位相應(yīng)部位做標(biāo)號，從其到0分端的距離即為評分分?jǐn)?shù)，臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評分，并對治療的效果進(jìn)行較為客觀的評價。

4）生命質(zhì)量評分：采用COPD評估測試（COPD Assessment Test，CAT）中文版[5]進(jìn)行評分，內(nèi)容包括：咳、痰、胸悶、活動耐力、家務(wù)、外出信心、睡眠和精力等8個問題，患者自行打分（0～5分）。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用尼莫地平法，公式：療效指數(shù)（ n ）=（療前積分-療后積分）/療前積分×100%。痊愈：癥狀消失，或積分改善大于等于95%者;顯效：癥狀多數(shù)消失，或積分改善在70%與95%之間;好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，積分改善在30%與70%之間;無效：癥狀無變化甚至變差，或積分改善率小于30%者。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（? ±s ）表示，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，計量資料應(yīng)用 t 檢驗，等級資料應(yīng)用秩和檢驗。雙側(cè)檢驗，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病療效

2組療效差別顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（秩和檢驗， Z =-2.809， P <0.05）。結(jié)果提示：觀察組愈顯率9.1%，總有效率87.9%;對照組愈顯率2.6%，總有效率55.2%。中藥對本病療效優(yōu)于對照組。見表1。

2.2 治療前后積分

療前2組癥狀積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P =0.562>0.05），有可比性。2組癥狀積分在治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.01）;治療后2組癥狀總積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.01）。顯示觀察組及對照組對于本病均有療效，但觀察組在減輕癥狀方面好于對照組。見表2。

2.3 治療前后痰量VAS評分

治療前2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），有可比性。2組治療前后痰量VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.01）;治療后2組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.01）。顯示觀察組及對照組在痰量改善上均有療效，觀察組效果更加明顯。見表3。

2.4 治療前后生命質(zhì)量評分（CAT）

治療前2組CAT評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），有可比性;2組CAT評分在治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.01）。顯示觀察組及對照組均能改善患者生命質(zhì)量;從療后評分看，觀察組效果更加明顯，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。見表4。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為COPD屬為“肺脹”“喘證”范疇，病性多為本虛標(biāo)實，病位在肺，與脾腎密切相關(guān)，基本病機多為各種因素導(dǎo)致肺、脾、腎三臟虛損，進(jìn)而痰濁、瘀血、水飲3種病理產(chǎn)物體內(nèi)聚集，影響肺之正常宣發(fā)肅降功能而致病，穩(wěn)定期可見肺氣虛、脾氣/陽虛、腎氣/陽虛、痰濁阻肺等[6]，臨床上常見肺脾兩虛、痰濁阻肺證，究其本質(zhì)，與肺脾關(guān)系最為密切，近期多項臨床[7-11]及實驗方面[12-13]圍繞相關(guān)證候進(jìn)行了探討。首先，“肺主氣”，肺氣宣降不利，升降失常，則產(chǎn)生咳喘之癥，久則肺氣虛，主氣功能失調(diào);其次，脾象土，萬物皆生化于土，脾與肺具有土金相生母子關(guān)系，二者在生理和病理上同氣相求，同聲相應(yīng)，相互影響?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，脾虛痰聚肺失宣降，肺氣上逆而咳喘，人體水液代謝與肺脾密切相關(guān)，早在《素問·經(jīng)脈別論》就有：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……”的論述。《醫(yī)宗必讀·卷之九》也寫到：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”。若脾虛，一則脾失健運，水液不化，聚濕生痰。痰濁上貯于肺，肺失宣降而喘咳痰嗽。二則脾土不滋肺金，使肺主行水及宣發(fā)肅降功能失職。津液停易為痰，痰阻氣機，肺氣上逆而喘咳不止。故治療上應(yīng)予宣肺健脾，肺脾同治，才能從根本上減少痰濁的生成，以絕痰濕之源，痰濁得除，肺病易痊。

課題組結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論及臨床經(jīng)驗，認(rèn)為COPD穩(wěn)定期氣道黏液高分泌狀態(tài)符合中醫(yī)痰飲證的特征[14]，以“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”理論為依據(jù)，結(jié)合痰飲證“溫藥和之”的治療大法，自擬宣肺健脾方。方中炙麻黃乃肺經(jīng)專藥，辛開苦降，以宣為主，善散邪宣肺以止咳平喘，炙紫苑辛可益肺，苦能降氣，辛而不燥，潤而不寒，補而不滯，和麻黃共奏宣降肺氣，消痰止咳之功;茯苓甘淡性平，健脾利濕以化痰飲，飲屬陰邪，非溫不化，和桂枝溫陽以化飲，苓、桂相伍，一利一溫，合奏溫化滲利之效;白術(shù)、清半夏甘苦辛溫，入脾胃經(jīng)，共用健脾燥濕化痰，脾氣健運，則痰濕去而不復(fù);白芥子辛能入肺，溫能發(fā)散，可溫肺利氣消痰;紫蘇子下氣行痰，止咳平喘，使氣降而痰不逆;萊菔子長于利氣，使氣行則痰行，以上“三子”均可通過行氣以消痰，正如龐安時所說：“人身無倒上之痰，天下無逆流之水，故善治痰者，不治痰而治氣，氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣”。以上諸藥多辛溫之品，膽星微辛苦涼，反佐以化痰消火;使以甘草，調(diào)藥和中。

COPD是一類氣流受限且不能完全可逆的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，其病情評估關(guān)系到診療方案的選擇及療效的評定，生命質(zhì)量評估是病情評估一項重要內(nèi)容，雖然肺功能是其診斷分級的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床發(fā)現(xiàn)FEV1往往并不能恰當(dāng)反應(yīng)患者病情及生命質(zhì)量，且相當(dāng)多基層醫(yī)院不具備開展肺功能的條件[15]。

COPD評估測試（CAT評分），2009年由Jones PW教授設(shè)計推出，是一種可完全根據(jù)患者日常生活情況完成、簡單的、全新的問卷，項目包括咳嗽、咳痰量、胸悶、登高后氣喘情況、疾病對日?；顒拥挠绊?、疾病對外出的影響、睡眠質(zhì)量和精力狀態(tài)共計8個內(nèi)容，可以較好地反應(yīng)患者的生命質(zhì)量根據(jù)，最新指南推薦應(yīng)用，相關(guān)文獻(xiàn)報道其與6分鐘步行試驗、英國改良的醫(yī)學(xué)研究學(xué)會量表（Modified Medical Research Council，mMRC）具有較好的相關(guān)性[5，16]，證實其良好的信度和效度。因此，本研究應(yīng)用宣肺健脾方和常規(guī)西醫(yī)治療方案，對COPD穩(wěn)定期氣道黏液高分泌狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，除觀察有效率、主要癥狀體征積分、咯痰量（VAS評分）外，還應(yīng)用該評分評估生命質(zhì)量，結(jié)果顯示，宣肺健脾方治療的有效率顯著高于對照組，能有效減少患者咯痰量及患者主要癥狀體征積分，并能明顯改善患者生命質(zhì)量，提示基于中醫(yī)傳統(tǒng)“標(biāo)本兼治”“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”理論，采用宣肺健脾法治療COPD穩(wěn)定期患者，在宣肺行氣化痰的基礎(chǔ)上，同時益氣溫陽健脾已絕生痰之源，進(jìn)而減輕氣道黏液高分泌狀態(tài)，緩解病情，正如《景岳全書》上所說“善治痰者，惟能使之不生，方是補天之手”，研究證明療效顯著，為今后COPD穩(wěn)定期的治療提供了更好的思路，有臨床推廣應(yīng)用價值，相關(guān)療效機制也值得進(jìn)一步深入探討。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[2]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease（2018 report），www.goldcopd.org.

[3]Yongchun Shen，Shaoguang Huang，Jian Kang，et al.Management of airway mucus hypersecretion in chronic airway inflammatory disease：Chinese expert consensus（English edition）[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Disz，2018，13：399-407.

[4]張允嶺.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：86.

[5]王勇，陳江，陳兆俊.COPD評估測試在慢性阻塞性肺疾病臨床評價中的意義[J].浙江實用醫(yī)學(xué)，2017，22（5）：332-333，354.

[6]黃錦榕，洪敏俐，李燦東，等.基于聚類分析的慢阻肺穩(wěn)定期中醫(yī)證型分布特征及其與臨床綜合指標(biāo)相關(guān)性研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2018，14（5）：107-111.

[7]王東，劉江.益肺健脾顆粒改善老年慢阻肺患者肺功能及免疫功能[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（12）：2634-2636，2640.

[8]韓健，李友林.溫潤辛金培脾法對慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁（肺脾兩虛型）患者的療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（5）：1648-1651.

[9]馬立章.加味益肺健脾湯聯(lián)合固腎定喘丸治療COPD穩(wěn)定期43例臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥，2018，27（8）：77-79.

[10] 朱曉琳.加味補肺納氣湯聯(lián)合黃芪注射液穴位注射治療肺脾氣虛證COPD穩(wěn)定期臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2018，14（1）：189-191.

[11]楊瑋.中西醫(yī)結(jié)合治療老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的療效分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2018，3（3）：19-20，23.

[12]孫杰，桑凱，王東曉，等.肺脾兩虛型COPD模型大鼠下丘腦、胃組織Ghrelin及其受體的表達(dá)變化[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2018，24（4）：124-130.

[13]毛靜，李亞，李素云，等.補肺健脾方調(diào)控TNF-α/TNFR/NF-κB通路對COPD大鼠骨骼肌炎性反應(yīng)的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（5）：1863-1867.

[14]馬建嶺，席寧，史利卿.以中醫(yī)痰飲病機理論探討慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期氣道黏液高分泌機制及治療方法[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報：中醫(yī)臨床版，2012，19（3）：37-39.

[15]文富強，陳磊.GOLD 2017更新與中國慢阻肺臨床實踐[J].西部醫(yī)學(xué)，2018，30（1）：1-2，7.

[16]楊仕鈺，薛岑.6MWT、CAT評分在COPD病情評價中的應(yīng)用意義[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（5）：728-732.

（2018-06-14收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）

基金項目：東方醫(yī)院“1166”人才培養(yǎng)項目（040204001001002012）;衛(wèi)計委國家臨床肺病重點專科（2011-1201）;豐臺區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)科學(xué)研究項目（2011-84）;北京中醫(yī)藥大學(xué)科研基金項目（2013-JYBZZ-JS-083）作者簡介：馬建嶺（1982.07—），男，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥治療，E-mail：ponymjl@sina.com通信作者：史利卿（1965.01—），男，博士研究生，教授/主任醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥治療，E-mail：shiliqing3662@sina.com