文質(zhì)斌 董英偉

【摘要】目的 探討麻醉前靜脈滴注硫酸鎂對改善小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉效果的作用。方法 將擇期行腹腔鏡手術(shù)的80例患兒隨機分為觀察組及對照組各40例，于麻醉誘導(dǎo)前給予觀察組患兒40 mg/kg硫酸鎂靜脈滴注，對照組則給予同等劑量的生理鹽水，2組患兒采取同樣的麻醉誘導(dǎo)、維持方案。記錄2組患兒誘導(dǎo)前（T0）、插管后（T1）、氣腹建立后（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、拔管后（T4）5個時間點的心率、平均動脈壓;記錄術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，包括氣道痙攣、呼吸抑制、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等;記錄患兒T4、拔管后30 min（T5）及拔管后1 h（T6）3個時間點的躁動評分及疼痛評分。結(jié)果 觀察組患兒在T1、T2時刻的平均動脈壓、心率以及T4時刻的平均動脈壓均低于對照組，且血流動力學(xué)波動更?。≒均< 0.05）。觀察組患兒在T4及T5時的躁動評分及疼痛評分均低于對照組（P均< 0.05）。在患兒不良反應(yīng)的觀察中，觀察組患兒氣道痙攣的發(fā)生率低于對照組，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 麻醉誘導(dǎo)前給予患兒40 mg/kg硫酸鎂可穩(wěn)定其術(shù)中的血流動力學(xué)，減輕其術(shù)后疼痛，降低其蘇醒期躁動的發(fā)生率，且不增加術(shù)后氣道并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】硫酸鎂;小兒;腹腔鏡

【Abstract】Objective To evaluate the effect of intravenous administration of magnesium sulfate on improving the anesthesia effect in children undergoing laparoscopic surgery. ?Methods Eighty children undergoing elective laparoscopic surgery were randomly assigned into the observation （n = 40） and control groups （n = 40）. Prior to anesthesia induction， 40 mg/kg of magnesium sulfate was intravenously administered in the observation group， and an equivalent dose of normal saline was given in the control group. The same anesthesia induction and anesthesia maintenance regimes were adopted in two groups. The heart rate and mean blood pressure （MBP） were recorded in two groups at five time points： before induction （T0）， after intubation （T1）， after the establishment of the pneumoperitoneum （T2）， the end of surgery （T3）， after extubation （T4）， respectively. The incidence of postoperative adverse reactions including airway spasm， respiratory depression， nausea and vomiting and shivering， was recorded in two groups. The agitation and pain scores of the children were assessed after extubation （T4）， 30 min after extubation （T5） and 1 h after extubation （T6）， respectively. ?Results At T1 and T2， the MBP and heart rate in the observation group were significantly lower than those in the control group. At T4， the MBP in the observation group was considerably lower than that in the control group， and the hemodynamic fluctuation in the observation group was significantly smaller than that in the control group （all P < 0.05）. In the observation group， the agitation and pain scores at T4 and T5 were significantly lower compared with those in the control group （both P < 0.05）. Regarding the adverse reactions， the incidence of airway spasm in the observationb group was lower than that in the control group，but there was no significant difference between them（P > 0.05）. ?Conclusions Administration of 40 mg/kg of magnesium sulfate before anesthesia induction can stabilize intraoperative hemodynamics， mitigate postoperative pain， lower the incidence of agitation during the recovery period in children， and the incidence of postoperative airway complications was not increased.

【Key words】Magnesium sulfate;Children;Laparoscope

隨著小兒外科學(xué)的發(fā)展，許多小兒常見病、高發(fā)病的手術(shù)，如疝氣、鞘膜積液、隱睪、闌尾炎等，均可在腹腔鏡下完成。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但由于術(shù)中人工氣腹的建立、特殊體位及高碳酸血癥的影響，腹腔鏡手術(shù)常會使小兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受干擾，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)加重，加重患兒蘇醒期躁動的發(fā)生風(fēng)險，影響小兒麻醉質(zhì)量。鎂離子是人體內(nèi)重要的陽離子，在細胞內(nèi)的數(shù)量僅次于鉀離子，鎂離子作為輔助因子參與人體內(nèi)多種酶活動及信號傳遞過程，在維持人體新陳代謝中發(fā)揮著重要作用，鎂離子作為生理性鈣通道阻滯劑和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，具有穩(wěn)定血流動力學(xué)，協(xié)助鎮(zhèn)痛、肌松的作用，同時可以降低圍術(shù)期氣道痙攣及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]。筆者旨在觀察硫酸鎂在小兒常見病腹腔鏡手術(shù)麻醉中對蘇醒期及術(shù)后麻醉的輔助作用，探討使用硫酸鎂的安全性及可行性。

對象與方法

一、研究對象

選取2019年1月至8月在我院擇期行腹腔鏡下手術(shù)的患兒80例為研究對象，其美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ ～ Ⅱ級，年齡3 ～ 8歲，排除明顯發(fā)育遲緩、肥胖兒、近期上呼吸道感染、氣道高反應(yīng)性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、相關(guān)藥物過敏以及實驗室檢查有明顯異常者。將80例患兒隨機分為觀察組及對照組，每組40例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患兒家屬均簽署麻醉知情同意書。

二、方 法

術(shù)前在病房為患兒建立靜脈通路，進入手術(shù)室后，進行常規(guī)無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。觀察組患兒于麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注硫酸鎂（上海產(chǎn)，2.5 g/10 ml）40 mg/kg，對照組給予同等劑量的生理鹽水。

2組患兒均接受常規(guī)全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)選擇鹽酸戊乙奎醚（長托寧）0.01 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順阿曲庫銨0.1 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg。誘導(dǎo)完成后根據(jù)患兒體質(zhì)量置入合適的氣管導(dǎo)管行機械通氣，麻醉維持采用吸入2.0% ～ 2.5%七氟烷，術(shù)中嚴格監(jiān)測患兒的生命體征，通過調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)保證患兒呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在35 ～ 45 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。手術(shù)結(jié)束后，立即停藥，待患兒自主呼吸、吞咽嗆咳反射恢復(fù)、肌張力恢復(fù)，呼之能夠睜眼后拔出氣管導(dǎo)管，吸引患兒口內(nèi)分泌物，將其轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室（PACU），進一步監(jiān)測其各項體征直至完全平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房。

三、觀察指標

記錄2組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)類型、手術(shù)時間、麻醉時間等一般資料。記錄誘導(dǎo)前（T0）、插管后（T1）、氣腹建立后（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、拔管后（T4）5個時間點的心率、平均動脈壓。記錄患兒術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，包括氣道痙攣（若出現(xiàn)喘鳴音，血氧飽和度下降需面罩輔助給氧，或有更為嚴重的氣道痙攣癥狀，則認為患兒發(fā)生氣道痙攣）、呼吸抑制、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等。記錄患兒T4、拔管后30 min（T5）及拔管后1 h（T6）3個時間點的躁動評分及疼痛評分。蘇醒期躁動程度采用AFPS評分法（分值越高躁動越明顯），患兒術(shù)后疼痛評分采用改良的東安大略兒童醫(yī)院疼痛分級標準（mCHEOPS） 法（分值越高疼痛越明顯），疼痛評分大于5分的患兒給予曲馬多1 mg/kg治療。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗。無序分類資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組接受腹腔鏡下手術(shù)患兒的一般資料比較

2組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)病因、麻醉時間、手術(shù)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

二、2組接受腹腔鏡下手術(shù)患兒不同時間點的生命體征比較

觀察組患兒在T1、T2時間點的平均動脈壓及心率均低于對照組，在T4時間點的平均動脈壓低于對照組（P均< 0.05），見表2。

三、2組接受腹腔鏡下手術(shù)患兒不同時間點的躁動評分及鎮(zhèn)痛評分比較

根據(jù)檢驗結(jié)果，觀察組患兒在T4及T5時間點的躁動評分及疼痛評分均低于對照組（ P均< 0.05），見表3。

四、2組接受腹腔鏡下手術(shù)患兒的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2組患兒的術(shù)后氣道痙攣、呼吸抑制、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），在拔管后，觀察組患兒無氣道痙攣的現(xiàn)象，對照組中有4例患兒出現(xiàn)了不同程度的氣道痙攣癥狀，經(jīng)面罩給氧后緩解，均無產(chǎn)生嚴重后果。雖然比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組患兒氣道痙攣的發(fā)生率低于對照組，見表4。2組患兒均未見眼球震顫、復(fù)視、反射遲鈍、心臟傳導(dǎo)阻滯等硫酸鎂相關(guān)不良反應(yīng)。

討論

小兒腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，因此在小兒外科中被廣泛的應(yīng)用。由于手術(shù)操作需建立人工氣腹以及術(shù)中有特殊體位的要求，對患兒實施腹腔鏡手術(shù)時多采用氣管插管全身麻醉。氣管插管操作的刺激、術(shù)中氣腹對小兒生理的影響及可能發(fā)生的高碳酸血癥，可能加重小兒應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中循環(huán)波動更大。加之小兒術(shù)前的焦慮情緒以及與父母分離時的恐懼感，會增加患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率，加重患兒的疼痛感受[3]。術(shù)后躁動會造成許多不良后果，影響小兒術(shù)后恢復(fù)，目前可安全有效用于小兒的止痛藥物較少，故小兒腹腔鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛程度多不足，進一步增加患兒術(shù)后躁動的發(fā)生率，影響麻醉效果。

鎂離子是人體內(nèi)重要的陽離子，在細胞內(nèi)的數(shù)量僅次于鉀離子，可作為輔助因子參與人體內(nèi)多種酶活動及信號傳遞過程。近年來的一些研究顯示硫酸鎂在圍術(shù)期被廣泛應(yīng)用[1-2]。但硫酸鎂在小兒患者圍術(shù)期的應(yīng)用的相關(guān)研究較少。我們在麻醉誘導(dǎo)前給予患兒40 mg/kg的硫酸鎂，觀察了其在改善患兒術(shù)中麻醉管理、術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果中的作用。曾有研究報道，對擇期行全身麻醉的高血壓病患者，在氣管插管前給予30 mg/kg硫酸鎂，患者在插管后及術(shù)中，血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。也有研究顯示，插管前給予30 mg/kg的硫酸鎂與給予2 mg/kg的利多卡因效果相同，可安全有效地應(yīng)用于喉鏡暴露和氣管插管時的血流動力學(xué)管理[4-5]。在本研究中，觀察組患兒插管后、氣腹建立后的平均動脈壓、心率以及拔管后的平均動脈壓均低于對照組，血流動力學(xué)波動更小，推測產(chǎn)生該效果的原因可能是由于鎂離子發(fā)揮了鈣離子拮抗作用，減少了兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制應(yīng)激反應(yīng)，從而使得氣管插管以及建立氣腹時的刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)較輕，患兒麻醉期間的血流動力學(xué)更加平穩(wěn)[6]。觀察組患兒在T4、T5時間點的疼痛評分低于對照組。推測是硫酸鎂發(fā)揮了術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，硫酸鎂的鎮(zhèn)痛機制可能包括以下幾項：鎂離子可作用于中樞的NMDA受體，抑制鈣離子內(nèi)流，從而降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的敏感性;鎂離子發(fā)揮競爭性拮抗作用，拮抗鈣離子的內(nèi)流，降低外周疼痛敏化的發(fā)生率;鎂離子可通過減少兒茶酚胺和神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用[7-8]。關(guān)于硫酸鎂在小兒圍術(shù)期應(yīng)用的研究較少，Hamed等[9]的一項研究顯示，給予接受扁桃體切除術(shù)的患兒負荷劑量為30 mg/kg的硫酸鎂、泵注15 min，然后以10 mg/（kg·h）泵注至手術(shù)結(jié)束，相比于給予對乙酰氨基酚的患兒，前者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，也不增加術(shù)后出血和過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率。在本研究中，相較于對照組，觀察組患兒術(shù)后對鎮(zhèn)痛藥物的需求量更低，患兒滿意度更高。另外，術(shù)后觀察組患兒蘇醒時及蘇醒后30 min的躁動評分均低于對照組。提示硫酸鎂對預(yù)防患兒術(shù)后躁動有一定作用。有研究顯示小兒全身麻醉后躁動的發(fā)生率可達10% ～ 70%，尤其在蘇醒后的1 h內(nèi)，躁動高發(fā)，患兒發(fā)生躁動的原因可能與低齡、術(shù)前焦慮、疼痛及氣腹引起的不適感以及吸入七氟烷麻醉有關(guān)[3， 10]。硫酸鎂對躁動的治療機制不詳，有研究者認為硫酸鎂具有 NMDA 受體介導(dǎo)的抗驚厥作用，在臨床上被廣泛用于預(yù)防和治療子癇發(fā)作，使用硫酸鎂后患兒蘇醒期躁動發(fā)生率降低可能與硫酸鎂的這種潛在抗癲癇作用有關(guān)，但其具體機制尚需進一步研究。筆者也推測硫酸鎂可能是通過發(fā)揮協(xié)助鎮(zhèn)痛作用，減輕患兒蘇醒后的不適感，從而減輕了躁動[3， 11]。

在對患兒麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的觀察中，觀察組患兒氣道痙攣的發(fā)生率低于對照組，其差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但在臨床觀察中，蘇醒期觀察組患兒氣道反應(yīng)較對照組平穩(wěn)，拔管后需吸氧的患兒少，硫酸鎂對患兒圍術(shù)期氣道痙攣的治療作用有進一步研究的意義。曾有研究者報道，將硫酸鎂用于支氣管痙攣的高危患者，通過觀察氣道壓、呼氣末二氧化碳波形、聽診哮鳴音等指標評估患者病情改善狀況，結(jié)果顯示硫酸鎂適用于圍術(shù)期支氣管痙攣的處理[12]。推測其機制可能是由于鎂離子能直接解除平滑肌痙攣及對抗乙酰膽堿對平滑肌的興奮作用，故可緩解氣道痙攣，改善通氣功能;同時鎂離子可激活腺苷酸環(huán)化酶，使ATP生成環(huán)磷酸腺苷，擴張血管、松弛平滑肌;鎂離子還通過影響組織內(nèi)能量代謝，改變細胞膜通透性，阻止過敏介質(zhì)釋放，從而解除支氣管平滑肌痙攣，減輕黏膜水腫[13]。在本研究中，2組患兒均未出現(xiàn)硫酸鎂相關(guān)不良反應(yīng)，提示使用該劑量的硫酸鎂是安全的。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前給予患兒硫酸鎂40 mg/kg，可穩(wěn)定患兒術(shù)中血流動力學(xué)，減輕其術(shù)后疼痛程度和降低蘇醒期躁動的發(fā)生率，且可以降低術(shù)后氣道并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，硫酸鎂可作為一種麻醉輔助藥，應(yīng)用于小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉。

參 考 文 獻

[1] 趙忠春，崔曉光.硫酸鎂在圍手術(shù)期應(yīng)用的研究進展.新醫(yī)學(xué)，2015，46（7）：423-427.

[2] Rebollar RE， Palacios MV， Guerrero JM， Torres LM. Magn-esium sulfate in pediatric anesthesia： the super adjuvant. Paediatr Anaesth， 2017，27（5）：480-485.

[3] Begum U， Singh PR， Naithani B，Singh V， Singh GP ，Tiwari T. Dexmedetomidine as bolus or low-dose infusion for the prevention of emergence agitation with sevoflurane anesthesia in pediatric patients. Anesth Essays Res， 2019，13 （1）：57-62.

[4] Mendon FT， de Queiroz LM， Guimar?es CC， Xavier AC. Effects of lidocaine and magnesium sulfate in attenuating hemodynamic response to tracheal intubation： single-center， prospective， double-blind， randomized study. Braz J Anesthesiol， 2017，67（1）：50-56.

[5] Mahajan L， Kaur M， Gupta R， Aujla KS， Singh A， Kaur A. Attenuation of the pressor responses to laryngoscopy and endotracheal intubation with intravenous dexmedetomidine versus magnesium sulphate under bispectral index-controlled anaesthesia： a placebo-controlled prospective randomised trial. Indian J Anaesth， 2018，62（5）：337-343.

[6] Kim MH， Kim MS， Lee JH， Kim ST， Lee JR. Intravenously administered lidocaine and magnesium during thyroid surgery in female patients for better quality of recovery after anesthesia. Anesth Analg， 2018，127 （3）： 635-641.

[7] Mostafa MF， Herdan R， Fathy GM， Hassan ZEAZ， Galal H， Talaat A， Ibrahim AK. Intrathecal dexmedetomidine versus magnesium sulphate for postoperative analgesia and stress response after caesarean delivery; randomized controlled double-blind study. Eur J Pain， 2020， 24（1）：182-191.

[8] El Mourad MB， Arafa SK. Effect of intravenous versus intraperitoneal magnesium sulfate on hemodynamic parameters and postoperative analgesia during laparoscopic sleeve gastre-ctomy， a prospective randomized study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol， 2019，35（2）：242-247.

[9] Hamed MA， Al-Saeed MA.The efficacy of intravenous magn-esium sulfate versus intravenous paracetamol on children post tonsillectomy pain and analgesic requirement： a randomized controlled study. Anesth Essays Res， 2018 ，12（3）：724-728.

[10] Srivastava VK， Mishra A， Agrawal S， Kumar S， Sharma S， Kumar R.Comparative evaluation of dexmedetomidine and mag-nesium sulphate on propofol consumption， haemodynamics and postoperative recovery in spine surgery： a prospective， randomized， placebo controlled， double-blind study. Adv Pharm Bull， 2016，6（1）：75-81.

[11] Elsersy HE， Metyas MC， Elfeky HA， Hassan AA. Intraoperative magnesium sulphate decreases agitation and pain in patients undergoing functional endoscopic surgery： a randomised double-blind study. Eur J Anaesthesiol， 2017，34（10）：658-664.

[12] Su Z， Li R， Gai Z .Intravenous and nebulized magnesium sulfate for treating acute asthma in children： a systematic review and meta-analysis. Pediatr Emerg Care， 2018，34 （6）： 390-395.

[13] Daengsuwan T， Watanatham S. A comparative pilot study of the efficacy and safety of nebulized magnesium sulfate and intravenous magnesium sulfate in children with severe acute asthma. Asian Pac J Allergy Immunol， 2017，35 （2）：108-112.

（收稿日期：2019-12-26）

（本文編輯：洪悅民）