黃瑞娟

(確山縣人民醫(yī)院,河南 確山 463200)

真菌性上頜竇炎是鼻竇的良性病變，主要與環(huán)境刺激、炎癥及抗生素過量使用等有關(guān)[1]。目前臨床對于真菌性上頜竇炎的治療多以鼻腔鏡手術(shù)為主，但既往常規(guī)入路手術(shù)受限于鼻腔視角和器械彎曲度，存在一定的視野盲區(qū)，導(dǎo)致無法完全清除感染灶，且手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)用時(shí)久、術(shù)后并發(fā)癥多，導(dǎo)致臨床療效不佳，故尋求一種高效手術(shù)方式尤為重要[2]。鑒于此，本研究探討了鼻內(nèi)鏡下中下雙鼻道聯(lián)合入路對真菌性上頜竇炎患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月至2018年10月本院收治的真菌性上頜竇炎患者106例納入研究，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，隨機(jī)分為兩組，每組各53例。對照組男29例，女24例；年齡32～70歲，平均(54.59±6.27)歲；病程6個(gè)月至8年，平均(3.25±1.06)年。試驗(yàn)組男30例，女23例；年齡33～70歲，平均(55.41±6.09)歲；病程6個(gè)月至9年，平均(3.45±1.13)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診；術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查，符合手術(shù)指征；均為單側(cè)發(fā)病；簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：非真菌性上頜竇炎；存在嚴(yán)重臟器功能不全者；合并惡性腫瘤；存在手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

患者取仰臥位，頭抬高30°，用2%丁卡因(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040583，規(guī)格：5 ml∶50 mg)表皮麻醉術(shù)側(cè)鼻黏膜，再用賽洛唑啉鼻用噴霧劑(湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991392，規(guī)格：10 ml)收縮鼻腔黏膜。對照組行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)，確認(rèn)麻醉起效后，從下鼻甲前緣上方鼻腔外側(cè)壁至鼻底弧形切開，分離下鼻甲附著鼻腔外側(cè)壁的最前端至上頜竇自然開口前緣，剪斷下鼻甲附著根部，利用電鉆或骨鑿鑿除上頜竇內(nèi)壁，分離并除去鼻淚管前方的下鼻甲骨質(zhì)，開放膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，充分暴露上頜竇腔。在0°鏡直視下切除竇腔內(nèi)和眼眶內(nèi)病灶，注意避免損傷正常黏膜。并用帶角度鏡觀察上頜竇上、前及前內(nèi)下骨壁的鼻竇發(fā)育和病灶情況決定是否需要清除。清理竇腔后將膜性鼻淚管-下鼻甲瓣復(fù)位縫合。將上頜竇下鼻道開口以便術(shù)后引流，填塞術(shù)腔(利用海綿)，送檢切除的病變組織。試驗(yàn)組采用鼻內(nèi)鏡下中下鼻道聯(lián)合入路治療：鼻內(nèi)鏡下輕度向內(nèi)折移中鼻甲，切除中鼻甲部分肥大前端(擴(kuò)大中鼻道)。切除部分或全部鉤突(擴(kuò)大上頜竇口)，向后開放保留上頜竇內(nèi)側(cè)壁(約5 mm)，注意避免損傷蝶腭動脈和周圍血管分支。向前咬除骨質(zhì)<10 mm，避免損傷骨性鼻淚管；修整竇口黏膜，將下鼻甲向內(nèi)骨折，擴(kuò)大下鼻道，用70°鏡觀察其穹隆頂前、中1/3稍后方的鼻淚管開口(淚襞)，使用30°翹頭鉗穿透下鼻甲基板，將上頜竇開窗。保持竇口后、上緣與上頜竇后、頂壁平齊，下緣與上頜竇底壁平齊。融合中、下鼻道開窗(前后15～20 mm、上下10～20 mm)。用70°鏡和彎頭吸引器觀察并將真菌性病變組織吸除，清理上頜竇內(nèi)各角落真菌團(tuán)塊。中下鼻道用膨脹海綿填塞和壓迫止血，而下鼻道開窗窗口無須填塞。兩組術(shù)后均給予抗生素抗感染3～5 d，鼻腔填塞物于術(shù)后48 h取出，用生理鹽水沖洗鼻腔3個(gè)月。術(shù)后2周經(jīng)鼻內(nèi)鏡下復(fù)查、清理，1個(gè)月后行二次清理，每隔1個(gè)月復(fù)查1次至術(shù)后半年，整個(gè)治療階段不使用抗真菌藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1年，觀察療效、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：痊愈：鼻內(nèi)鏡下檢查可見竇口開放良好，無炎性分泌物，竇腔黏膜上皮化，臨床癥狀消失；有效：鼻內(nèi)鏡下可見輕微炎性分泌物，竇腔黏膜有少量囊泡或肉芽，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：鼻腔分泌大量炎性分泌物，臨床癥狀未改善或加重?？傆行?痊愈率+有效率。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗(yàn)組臨床療效較對照組好，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組療效比較(n，%)

與對照組比較，*P<0.05

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組術(shù)中出血量較對照組少，手術(shù)時(shí)間較對照組短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率

隨訪1年，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為1.92%(1/52)；無溢淚、術(shù)側(cè)鼻腔粘連、鼻腔狹窄等并發(fā)癥發(fā)生；對照組復(fù)發(fā)率6.82%(3/44)，出現(xiàn)2例溢淚，8例術(shù)側(cè)鼻腔粘連，4例鼻腔狹窄，2例面部麻木，并發(fā)癥發(fā)生率為30.19%。兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.467，P=0.494)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.844，P=0.000)。

3 討論

真菌性上頜竇炎是臨床常見的良性病變，主要分為侵襲性真菌病和非侵襲性真菌病，相對于細(xì)菌性鼻竇炎，侵襲性真菌病發(fā)病率較低[4]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，真菌適宜生存在低免疫力、低氧、低pH值血癥及高糖等環(huán)境；患者因一系列因素導(dǎo)致竇口阻塞，抵抗力降低，且長期運(yùn)用抗生素，故而引發(fā)真菌性上頜竇炎，對其身心健康嚴(yán)重影響[5]。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前臨床治療真菌性上頜竇炎的重要方法，中鼻道內(nèi)上頜竇開窗術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，該術(shù)式適用于絕大多數(shù)上頜竇內(nèi)病變，但上頜竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨塊不規(guī)則，目前現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備無法到達(dá)所有部位，特別是位于上頜竇前、前內(nèi)下壁及底壁的病變或腫瘤，常規(guī)手術(shù)難以徹底清除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[6]，因此，需聯(lián)合其他入路手術(shù)治療，針對性解決上頜竇前、前內(nèi)下壁及底壁的病變或腫瘤[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，大部分上頜竇病變可采用單純性中鼻道上頜竇開窗術(shù)解決，但當(dāng)病變累及上頜竇前內(nèi)時(shí)，必須適當(dāng)擴(kuò)大上頜竇開窗口；當(dāng)上頜竇過大、齒槽隱窩明顯時(shí)，可聯(lián)合中下鼻道上頜竇開窗術(shù)與犬齒窩入路解決[8]；當(dāng)病變累及淚前隱窩區(qū)時(shí)，可采用鼻腔外側(cè)壁切開術(shù)解決[9]；對于侵及上頜竇和鼻腔外側(cè)壁病變，可通過鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)解決[10]。鼻腔解剖學(xué)顯示，上頜竇底位于上方，部分空間形態(tài)不規(guī)則，采用常規(guī)鼻內(nèi)鏡中鼻道開窗難以觀察上頜竇前、前內(nèi)下壁、齒槽隱窩及淚前隱窩等結(jié)構(gòu)，故選擇淚前隱窩入路更為方便，且對患者飲食影響不大，同時(shí)具有面部無瘢痕、視野清晰、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[11]；但該術(shù)式需切開下鼻甲前段附著處鼻腔黏膜，鑿開下鼻甲骨附著處，故手術(shù)難度大、時(shí)間長、術(shù)中出血量多。而經(jīng)下鼻道開窗一方面可觀察到盲區(qū)，徹底清除隱匿部位病灶；另一方面通過聯(lián)合中鼻道開窗術(shù)，鼻竇建立良好的通氣引流通道，可避免術(shù)后鼻腔狹窄、閉鎖及引流不暢等并發(fā)癥發(fā)生[12]。本研究顯示，試驗(yàn)組臨床有效率高于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，手術(shù)時(shí)間短于對照組，復(fù)發(fā)率略低于對照組，表明采用鼻內(nèi)鏡下中下雙鼻道聯(lián)合入路治療真菌性上頜竇炎效果更好。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下中下雙鼻道聯(lián)合入路治療真菌性上頜竇炎臨床效果確切，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。