蔣淑蓮，譚善忠，文 劍

(1.南京市第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南京 210003；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

“證”是中醫(yī)學(xué)特有的概念，是通過對(duì)四診所收集的癥狀、體征進(jìn)行綜合分析得出的診斷性結(jié)論?！白C”是中醫(yī)治療的首要依據(jù)，辨證尤為重要。辨證論治就是指以主要癥狀為中心，結(jié)合體征及伴隨癥狀、舌苔脈象，識(shí)別病因病機(jī)，進(jìn)而指導(dǎo)立法處方。醫(yī)家多將肝硬化腹水歸結(jié)為中醫(yī)之“鼓脹”范疇，認(rèn)為其病因多為脅痛、黃疸、積聚遷延不愈，或感染血吸蟲，以及酒食不節(jié)、情志所傷，氣滯、血瘀、水飲互結(jié)，停于腹中而成。病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜[1-2]。近年來中醫(yī)藥在治療肝硬化腹水方面取得了可喜的成就，但目前臨床上卻面臨著缺乏較統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，最終降低了中醫(yī)治療該病的可操作性，影響了研究結(jié)果的推廣。因此，本研究通過分析肝硬化腹水患者中醫(yī)證型與檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性，明確檢測(cè)指標(biāo)與“證”的關(guān)系，從而為肝硬化腹水建立統(tǒng)一的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)提供參考，有利于中醫(yī)辨證的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南京市第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科2012年1月至2019年1月明確診斷為肝硬化(依據(jù)2000年病毒性肝炎防治方案診斷標(biāo)準(zhǔn))并經(jīng)彩超證實(shí)存在腹水的患者157例，并運(yùn)用中醫(yī)理論四診合參進(jìn)行中醫(yī)辨證分型分成4組：水濕內(nèi)阻證30例、濕熱蘊(yùn)結(jié)證40例、陽虛水盛40例、陰虛水停證47例； 157例肝硬化腹水患者構(gòu)成情況中：肝炎肝硬化最多，占89.2%；自身免疫性肝硬化最少，占1.3%。157例肝硬化腹水的患者中醫(yī)分型中陰虛水停型最多，占 30%。在性別構(gòu)成方面,男89 例，女68例，男女比例為1.31∶1，男女性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在年齡分布方面，平均年齡49.4歲，各年齡組間的性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該臨床研究經(jīng)南京市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)各組患者行生化檢查(肝腎功能、凝血4項(xiàng)、肝纖維化等)，并應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，隨訪跟蹤患者并發(fā)癥數(shù)據(jù)，再運(yùn)用SPSS 13.0 軟件分析總結(jié)一般資料、肝纖維化指標(biāo)、淤膽指標(biāo)、肝功能合成指標(biāo)、Child-Pugh 分級(jí)、并發(fā)癥，探討這些患者的中醫(yī)證型與客觀檢測(cè)指標(biāo)的內(nèi)在聯(lián)系。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化腹水患者的中醫(yī)證型與肝纖維化指標(biāo)的關(guān)系

肝硬化腹水各證型之間的透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、Ⅳ型膠原均值水平比較，陰虛水停型>陽虛水盛型>濕熱內(nèi)蘊(yùn)型>氣滯濕阻型(P<0.05)。詳見表1。

表1 肝硬化腹水不同證型肝纖維化指標(biāo)的比較

與氣滯濕阻組比較,*P<0.05；與濕熱內(nèi)蘊(yùn)組比較,#P<0.05；與陽虛水盛組比較,&P<0.05

2.2 肝硬化腹水患者中醫(yī)證型與淤膽指標(biāo)的關(guān)系

肝硬化腹水患者中醫(yī)證型中淤膽指標(biāo)DBIL、TBA、ALP、GGT值比較，陰虛水停型>陽虛水盛型>濕熱內(nèi)蘊(yùn)型>氣滯濕阻型，其中氣滯濕阻證型低于其他各組(P<0.05)，陰虛水停型高于其他各證型(P<0.05)。詳見表2。

表2 肝硬化腹水不同證型淤膽指標(biāo)的比較

與氣滯濕阻組比較,*P<0.05；與濕熱內(nèi)蘊(yùn)組比較,#P<0.05；與陽虛水盛組比較,&P<0.05

2.3 肝硬化腹水患者中醫(yī)證型與肝功能指標(biāo)的關(guān)系

157例肝硬化腹水患者中醫(yī)證型中CHE和ALB均值比較，陰虛水停型<陽虛水盛型<濕熱內(nèi)蘊(yùn)型<氣滯濕阻型，其中氣滯濕阻證型高于其他各組(P<0.05)，陰虛水停型低于其他各證型(P<0.05)。在PT均值上，陰虛水停型>陽虛水盛型>濕熱內(nèi)蘊(yùn)型>氣滯濕阻型，其中氣滯濕阻證型低于其他各組(P<0.05)，陰虛水停型高于其他各證型(P<0.05)。詳見表3。

表3 肝硬化腹水不同證型肝功能指標(biāo)的比較

與氣滯濕阻組比較，*P<0.05；與濕熱內(nèi)蘊(yùn)組比較，#P<0.05；與陽虛水盛組比較，&P<0.05

2.4 肝硬化患者中醫(yī)證型與child-Pugh分級(jí)以及并發(fā)癥的關(guān)系

157例肝硬化腹水患者中，Child-Pugh 分級(jí) A 級(jí)主要分布在氣滯濕阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證中，高于陽虛水盛組和陰虛水停組(P<0.05)；Child-Pugh分級(jí)C級(jí)主要分布在陽虛水盛、陰虛水停證中，高于氣滯濕阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證組(P<0.05)?？傊S著證型由氣滯濕阻向陰虛水停證推移，其Child-Pugh分級(jí)C級(jí)所占比例逐漸增加。同時(shí)，陰虛水停型的消化道出血、肝性腦病發(fā)生概率明顯高于其他證型(P<0.05)。詳見表4。

表4 肝硬化腹水不同證型與Child-Pugh分級(jí)及并發(fā)癥的關(guān)系(n,%)

與氣滯濕阻組比較,*P<0.05；與濕熱內(nèi)蘊(yùn)組比較,#P<0.05；與陽虛水盛組比較,&P<0.05

3 討論

肝硬化腹水的出現(xiàn)常為肝硬化失代償期最早出現(xiàn)的體征，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為肝硬化腹水的產(chǎn)生機(jī)制主要是肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，肝臟硬化，門脈壓力增加，毛細(xì)血管靜脈壓升高，促進(jìn)腹水到組織間隙。肝功能異常致使白蛋白的合成減少，血漿膠體滲透壓下降使內(nèi)外靜水壓和滲透壓平衡打破，形成腹腔漏出液[3-4]。

肝纖維化指標(biāo)反映了肝硬化的程度[5]，本研究發(fā)現(xiàn)，肝纖維化指標(biāo)透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、Ⅳ型膠原按氣滯濕阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、陽虛水盛證、陰虛水停證遞增(P<0.05),提示肝纖維化指標(biāo)與中醫(yī)證型存在相關(guān)性。

人體中80%～85%的膽紅素是由衰老的紅細(xì)胞破壞生成，以上形成的膽紅素稱為游離膽紅素，在血液中與白蛋白結(jié)合形成非結(jié)合膽紅素(間接膽紅素IBIL)。非結(jié)合膽紅素隨血液進(jìn)入肝臟，迅速被肝細(xì)胞攝取，形成結(jié)合膽紅素(直接膽紅素DBIL)，直接膽紅素被排入小膽管，并隨膽汁排入腸道。膽汁酸TBA在肝臟中由膽固醇合成，隨膽汁分泌入腸道，因此，DBIL和TBA測(cè)定能反映膽道排泄系統(tǒng)是否通暢[5]。本研究發(fā)現(xiàn)：DBIL均值和TBA均值按氣滯濕阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、陽虛水盛證、陰虛水停證遞增(P<0.05)，提示DBIL、TBA 與中醫(yī)證型存在相關(guān)性。堿性磷酸酶(ALP)和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)是診斷膽管系統(tǒng)疾病時(shí)常用的指標(biāo)[6]，正常人血清中的ALP主要來自于骨骼，由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)血液到肝臟，從膽管系統(tǒng)排泄。血清中的GGT主要來自肝膽系統(tǒng)，具有較強(qiáng)的特異性，因此，當(dāng)肝膽系統(tǒng)疾病時(shí)此酶增高。本研究發(fā)現(xiàn)ALP和GGT 均值按氣滯濕阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、陽虛水盛證、陰虛水停證遞增(P<0.05)，提示中醫(yī)證型與ALP、GGT存在相關(guān)性。

凝血酶原時(shí)間(PT)能夠反映肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量的指標(biāo)，各種原因?qū)е赂渭?xì)胞受損時(shí)，上述凝血因子會(huì)不同程度減少，進(jìn)而PT延長(zhǎng)，引起凝血障礙[7]。本研究發(fā)現(xiàn)4組證型PT均值按氣滯濕阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、陽虛水盛證、陰虛水停證遞增(P<0.05)。白蛋白(ALB)占血清蛋白質(zhì)的 55%～63%，其與膽堿酯酶CHE都可作為診斷肝功能合成水平的重要依據(jù)[7]。從本研究中可以看出白蛋白和CHE均值按氣滯濕阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、陽虛水盛證、陰虛水停證遞減(P<0.05)。以上表明，隨著證型向陰虛水停證的演變，肝臟合成功能逐步減退。相應(yīng)的Child-Pugh分級(jí)A級(jí)主要分布在氣滯濕阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證中，而Child-Pugh分級(jí)C級(jí)主要分布在陽虛水盛、陰虛水停證中，隨著證型由氣滯濕阻向陰虛水停證推移，其Child-Pugh分級(jí)C級(jí)所占比例逐漸增加。

上消化道出血為陰虛、陽虛證候最常見的并發(fā)癥，其中陰虛證候上消化道出血的發(fā)生率明顯高于其他證型組。PT時(shí)間陰虛組也明顯高于其他組，可見陰虛證候易于出血。上消化道出血是肝硬化患者最常見致命的并發(fā)癥，并發(fā)上消化道出血的原因包括食管、胃底靜脈曲張出血、門脈高壓性胃病以及消化性潰瘍[8-9]。上消化道出血屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“血證”范疇,當(dāng)陰虛絡(luò)脈疲阻血道，則血不循常道而致出血，可見，陰虛水停證候上消化道出血發(fā)生率高，臨床上應(yīng)注意預(yù)防及調(diào)護(hù)。

本研究結(jié)果顯示陰虛水停證肝性腦病發(fā)生率較其他證明顯升高。西醫(yī)認(rèn)為肝性腦病的發(fā)病基礎(chǔ)是來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝臟解毒和清除，或經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障，引起大腦功能紊亂[10]。肝性腦病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“昏迷”“癲狂”范疇，陰虛證候多與濕熱、癖血相兼，致邪從熱化，蒸液生痰，內(nèi)蒙心竅，引動(dòng)肝風(fēng)，見神昏、譫語、痙厥等厥證[11]。

綜上所述，肝硬化腹水的中醫(yī)辨證分型與肝纖維化指標(biāo)、淤膽指標(biāo)、肝合成功能指標(biāo)、并發(fā)癥等指標(biāo)有一定的內(nèi)在聯(lián)系，說明了肝硬化腹水患者中醫(yī)辨證分型的量化指標(biāo)具有可行性[12]。