王建成，張 芳，陳 輝，林鳳瓊，徐志明

(東莞市第八人民醫(yī)院，廣東 東莞 523320)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療骨性關(guān)節(jié)炎最有效的方法[1]，由于術(shù)中操作復(fù)雜，術(shù)后患者多疼痛嚴(yán)重[2]，對(duì)患者的功能恢復(fù)造成影響，因此，術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛是疾病預(yù)后的關(guān)鍵[3]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)可用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，但膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌肌力恢復(fù)較慢[4]。連續(xù)收肌管阻滯(CACB)在理論上鎮(zhèn)痛效果與CFNB相當(dāng)，且CACB能夠降低對(duì)股神經(jīng)最主要的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支的阻滯影響，從而促進(jìn)股四頭肌肌力的恢復(fù)，同時(shí)能有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。筆者比較了超聲引導(dǎo)下CFNB和CACB運(yùn)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年8月在我院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者100例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為50～80歲。②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。③自愿參加本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)畸形者。②長(zhǎng)期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物者(時(shí)間>3個(gè)月)。③擬行手術(shù)側(cè)有外科手術(shù)史者。④有其他外周神經(jīng)病變者。對(duì)照組男26例，女24例；平均年齡(68.34±5.67)歲。觀察組男23例，女27例；平均年齡(69.12±5.31)歲。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

入手術(shù)室后，兩組患者均行生命體征監(jiān)測(cè)和至少建立2條外周靜脈通路等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。麻醉開始順序靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，待患者入睡后去氮給氧，置入合適喉罩，術(shù)中吸入1%～3%七氟烷維持全身麻醉，手術(shù)由同一組外科醫(yī)師操作，手術(shù)完成后順利拔除喉罩。對(duì)照組行超聲引導(dǎo)下CFNB：超聲探頭置于腹股溝韌帶和腹股溝褶之間，找到股動(dòng)脈外側(cè)的股神經(jīng)，聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器，采取平面內(nèi)方式進(jìn)針，當(dāng)刺激電流在0.3～0.5 mA引出股四頭肌良好運(yùn)動(dòng)時(shí)置入連續(xù)導(dǎo)管，固定導(dǎo)管，回抽無血后給予0.2%羅哌卡因15 ml作為負(fù)荷量。觀察組行超聲引導(dǎo)下CACB：超聲探頭置于大腿內(nèi)側(cè)中段(髕骨上極至腹股溝韌帶連線中點(diǎn))，識(shí)別縫匠肌、股動(dòng)脈及收肌管，采取平面內(nèi)技術(shù)將穿刺針尖引導(dǎo)至收肌管內(nèi)縫匠肌下股動(dòng)脈旁，置入連續(xù)導(dǎo)管后固定導(dǎo)管，回抽無血后注射0.2%羅哌卡因15 ml作為負(fù)荷量。兩組給予負(fù)荷量后連續(xù)導(dǎo)管均外接裝有0.2%羅哌卡因的電子鎮(zhèn)痛泵作術(shù)后鎮(zhèn)痛，維持劑量為4 ml/h，沖擊劑量為15 ml，鎖定時(shí)間為30 min。神經(jīng)阻滯置連續(xù)導(dǎo)管均由同一位有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況。②比較兩組患者術(shù)后股四頭肌肌力評(píng)分情況：0分為完全癱瘓；1分為能收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；2分為不能抗重力；3分為可以抵抗重力，但不能抵抗阻力；4分為可抗阻力，但較正常差；5分為肌力正常。③比較兩組患者術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分情況，總分為10分，VAS評(píng)分≤4分為鎮(zhèn)痛有效，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨著術(shù)后時(shí)間的增加而升高(P<0.05)。且觀察組術(shù)后第1，3，7天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比對(duì)照組高(P<0.05)。術(shù)后第14天兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(度，

2.2 兩組術(shù)后股四頭肌肌力評(píng)分比較

隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者的股四頭肌肌力均逐漸升高(P<0.05)。觀察組術(shù)后2 h，6 h，12 h，24 h的股四頭肌肌力均高于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后48 h兩組股四頭肌肌力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后股四頭肌肌力評(píng)分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后靜息、運(yùn)動(dòng)的VAS評(píng)分比較

隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VAS評(píng)分先升高后降低。但兩組間在相同時(shí)間點(diǎn)里VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后靜息、運(yùn)動(dòng)的VAS評(píng)分比較(n=50，分，

(續(xù)表3)

與觀察組同時(shí)間點(diǎn)靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較，△P>0.05；兩組內(nèi)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較，*P<0.05

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床外科治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要方法，其手術(shù)創(chuàng)傷大，患者疼痛劇烈，主要是由于股四頭肌痙攣致肌肉缺血，炎癥介質(zhì)釋放所致。若僅使用阿片類藥物對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果往往不佳，且量大易致成癮，易發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀和消化道反應(yīng)。CFNB雖然能緩解術(shù)后早期的肌肉痙攣，而且可以通過對(duì)血管的擴(kuò)張作用減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，但CFNB會(huì)影響股四頭肌肌力的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致其肌力下降[5]，影響早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此，尋求更為合適的鎮(zhèn)痛方法成為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

近年來，CACB在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用越來越受到重視。本研究采用術(shù)后評(píng)估患者疼痛最常用的視覺模擬評(píng)分法，針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者分別進(jìn)行靜息時(shí)VAS評(píng)分和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分，尤其是運(yùn)動(dòng)時(shí)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后在相同時(shí)間點(diǎn)的靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CFNB和CACB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，均能提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力是反映患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的常用指標(biāo)，本研究采取喉罩下全身麻醉，以七氟烷維持，避免使用肌松藥，排除了術(shù)后肌松藥殘余對(duì)肌力的影響，而七氟烷較低的血/氣分配系數(shù)使其蘇醒迅速，對(duì)術(shù)后評(píng)估結(jié)果無明顯影響。本研究中觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌肌力恢復(fù)更快，說明CACB對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)效果更好。原因在于股四頭肌是由股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌和股中間肌組成[6]，主要功能是使大腿屈曲和小腿伸直，是影響下肢活動(dòng)的重要因素，而作為支配股四頭肌的股神經(jīng)，是混合型神經(jīng)，支配運(yùn)動(dòng)和感覺功能，連續(xù)股神經(jīng)阻滯后會(huì)降低患者術(shù)后的股四頭肌肌力，影響患者術(shù)后的功能鍛煉，從而影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和早期肌力的恢復(fù)。與CFNB相比，CACB主要阻滯的是收肌管內(nèi)的隱神經(jīng)，隱神經(jīng)是股神經(jīng)發(fā)出的最長(zhǎng)純感覺分支，主要司髕骨下方前側(cè)皮膚和膝關(guān)節(jié)囊的前下側(cè)感覺，故可保留股四頭肌肌力。正是由于超聲引導(dǎo)下CACB和CFNB的解剖基礎(chǔ)不同，使得術(shù)后觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌肌力恢復(fù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者分別運(yùn)用連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)和連續(xù)收肌管阻滯(CACB)后，兩者鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但CACB對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌肌力恢復(fù)效果更好，更利于患者早期活動(dòng)，值得在臨床上應(yīng)用。