王 強(qiáng)，孫 偉，董韶華

(邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院肝膽外科，河北 邢臺 054000)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國人民的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，膽結(jié)石的發(fā)病率逐步升高[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道，不健康的生活方式對于膽結(jié)石的形成具有積極的推動作用[2]。膽道寄生蟲以及膽管的反復(fù)性細(xì)菌感染，造成機(jī)體腸道內(nèi)內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶濃度升高，直接膽紅素水解生成間接膽紅素而沉著，在膽汁中的黏蛋白、黏多糖及免疫作用下的大分子性物質(zhì)最終在肝膽管形成結(jié)石。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部切開膽總管探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是近年來發(fā)展的新興臨床技術(shù)，對于繼發(fā)性膽總管結(jié)石的治療具有積極的意義[3]。有研究結(jié)果顯示，LTCBDE手術(shù)中，患者的損傷較小，康復(fù)時間較短，住院時間大幅縮短，降低了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。血清淀粉酶(AMS)在一定程度上反映了患者的消化淀粉酶分泌狀態(tài)。血清皮質(zhì)醇(Cor)較好地反映了腸道局部病灶部位的炎癥反應(yīng)[5]。本研究探討了LTCBDE術(shù)后應(yīng)用間苯三酚治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效及對患者AMS、Cor水平的影響，為臨床治療和預(yù)后判定提供新思路，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年2月至2018年4月邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者160例；其中男性81例，女性79例；年齡25～55歲，平均(36.72±2.37)歲；結(jié)石最大直徑0.8～2.5 cm，平均(1.36±0.22) cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；無其他基礎(chǔ)性疾病，同時未見其他手術(shù)禁忌證；無意識障礙；入組前均未進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并危及生命安全的疾病者；結(jié)石合并肝膽管腫瘤者；哺乳期及妊娠期婦女；二次復(fù)發(fā)肝膽結(jié)石者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組80例。兩組患者的基線資料相似，具有可比性，見表1。本研究患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過。

1.2 方法

對照組患者采用LTCBDE術(shù)治療，觀察組患者于LTCBDE術(shù)后聯(lián)合間苯三酚治療。(1)LTCBDE術(shù)：患者全身麻醉，腹腔鏡下，以鈦夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，切開膽囊管匯入部膽總管側(cè)壁，置入膽道鏡進(jìn)行探查；取石完畢，未再發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，使用4.0可吸收縫合線對膽總管切口進(jìn)行縫合，在膽囊管近端，距離膽總管0.5 cm處使用hem-0-lok進(jìn)行遠(yuǎn)端離斷，順行切除膽囊；手術(shù)完成后，放置引流管，觀察引流液的性狀[7]。(2)術(shù)后間苯三酚治療：術(shù)后觀察組患者加用注射用間苯三酚(規(guī)格：40 mg)80 mg，1日1次，靜脈滴注，連續(xù)治療3 d。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間的差異。上述指標(biāo)數(shù)據(jù)均來自護(hù)理記錄。(2)血清AMS、Cor水平：分別于患者入院后(治療前)及手術(shù)3 d后(治療后)清晨采集靜脈血4 ml，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測AMS、Cor水平，試劑來自上海酶聯(lián)免疫有限公司，操作流程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。(3)肝功能指標(biāo)：治療前后，分別抽取患者靜脈血4 ml，離心取上清液，使用全自動生化儀(貝克曼全自動生化分析儀)檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和總膽紅素(TBIL)水平。(4)炎癥因子：采集樣本后，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和白細(xì)胞介素8(IL-8)水平，試劑來自上海酶聯(lián)生物有限公司，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組患者治療期間可能出現(xiàn)的膽管狹窄、切口感染、殘留結(jié)石及膽瘺等情況。(6)生活質(zhì)量評分(quality of life score，QOL)：參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]，對患者進(jìn)行軀體、心理、社會、環(huán)境和綜合5個領(lǐng)域，12個條目進(jìn)行評定，每個條目5分，滿分為60分；QOL評分<20分為生活質(zhì)量極差，21～30分為差，31～40分為一般，41～50分為較好，51～60分為良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項圍術(shù)期指標(biāo)水平比較

兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各項圍手術(shù)期指標(biāo)水平比較

2.2 兩組患者治療前后血清AMS、Cor水平比較

治療前，兩組患者血清AMS、Cor水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清AMS水平較治療前明顯升高，Cor水平較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組患者AMS、Cor水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血清AMS、Cor水平比較

2.3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者TBIL、ALT及AST水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者TBIL、ALT及AST水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較

表5 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)過手術(shù)治療，兩組患者膽管狹窄、切口感染、殘留結(jié)石及膽瘺的發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者治療前后生活質(zhì)量情況比較

治療前，兩組患者QOL評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者QOL評分較治療前明顯升高，且觀察組患者明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者治療前后生活質(zhì)量情況比較分)

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見的膽道疾病之一，其病程較短，臨床癥狀典型[9]；隨著疾病的進(jìn)展，患者極易發(fā)生膽源性胰腺炎，嚴(yán)重影響生命安全[10]。膽總管結(jié)石可造成患者的肝血竇與毛細(xì)膽管相互聯(lián)通，使患者膽汁中的膽紅素進(jìn)入血液，促使患者血清膽紅素水平升高。同時，由于膽總管結(jié)石，患者的膽汁生成異常，會發(fā)生肝毒性[11]。早期對患者進(jìn)行膽總管切開探查和T形管引流是治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典手段，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，乳頭括約肌切開取石術(shù)也成為主要治療措施，但是該種手術(shù)模式下，容易損傷患者的奧迪括約肌，造成患者術(shù)后反流性膽管炎等不良反應(yīng)的增多[12]。本研究中，采用基于微創(chuàng)技術(shù)的LTCBDE術(shù)治療，避免開腹手術(shù)中造成的應(yīng)激反應(yīng)，同時降低患者乳頭括約肌切開取石術(shù)造成的奧迪括約肌損傷風(fēng)險，已經(jīng)成為目前手術(shù)的首選[13]。但是手術(shù)過程中，對操作者的要求較高，對患者臨床適應(yīng)證的選擇條件較為苛刻。在臨床工作中，膽囊管閉塞、膽囊管扭曲、管道直徑較小、管壁較為薄弱和膽囊三角粘連較為嚴(yán)重均為該手術(shù)的禁忌證[14]。術(shù)后使用間苯三酚，直接作用于患者的泌尿生殖道以及消化道。該藥屬于非阿托品解痙藥，不具有抗膽堿作用，患者不會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，隨著患者手術(shù)部位的緊張度下降，局部炎癥反應(yīng)減輕，對于患者的康復(fù)具有積極的意義[15]。

本研究中，由于手術(shù)方式相同，兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析認(rèn)為，隨著術(shù)后間苯三酚的應(yīng)用，患者病灶部位局部炎癥反應(yīng)明顯減輕，由于術(shù)中創(chuàng)傷造成的組織粘連等風(fēng)險明顯降低，患者的自我疼痛感覺顯著降低，術(shù)后康復(fù)意識和主觀能動性顯著升高，術(shù)后康復(fù)時間顯著縮短。治療后，兩組患者的TBIL、ALT及AST水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組患者的TNF-α、IL-6及IL-8水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示患者的炎癥因子水平顯著降低，免疫功能顯著提高，對于患者的預(yù)后具有積極的意義[16]。賈昭等[17]通過術(shù)后給予間苯三酚，使患者TNF-α水平顯著降低，與本研究結(jié)果一致。

本研究中，治療后，兩組患者血清AMS水平較治療前明顯升高，Cor水平較治療前明顯降低，且觀察組患者AMS、Cor水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析認(rèn)為，Cor屬于糖皮質(zhì)激素，患者膽總管處于痙攣情況下，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，由于局部缺氧以及自身的精神緊張，腎上腺皮質(zhì)激素大量分泌，造成患者血清Cor水平明顯升高。而隨著間苯三酚的應(yīng)用，患者局部緊張度下降，其Cor水平顯著降低。對于AMS水平而言，雖然手術(shù)可對患者造成一定的消化酶物質(zhì)分泌的障礙，但是，隨著間苯三酚的應(yīng)用，患者的AMS水平顯著回升，對于患者的治療具有積極的意義。另外，兩組患者膽管狹窄、切口感染、殘留結(jié)石及膽瘺的發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示術(shù)后間苯三酚治療并未對患者造成其他不良反應(yīng)，安全性較好。

綜上所述，LTCBDE術(shù)后應(yīng)用間苯三酚治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效顯著，可明顯改善患者血清AMS、Cor水平，降低炎癥因子水平，安全性較好。