胡啟超，屈彩艷，曾進(jìn)浩，郭耀光，胡紀(jì)可，李 聰，馬 驍

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，中藥材標(biāo)準(zhǔn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 611137； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 611137)

直腸癌是一種常見(jiàn)的危害極大的大腸惡性腫瘤，主要由于不良的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣和遺傳因素造成，發(fā)病群體以老年人為主，但近年來(lái)發(fā)病人群逐漸年輕化[1-2]。目前，治療早期直腸癌的主要方法是以手術(shù)為主，加以常規(guī)的放化療[3]。術(shù)中手術(shù)器械的刺激、麻醉因素和感染常會(huì)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的過(guò)多釋放，使得患者腸胃功能紊亂，進(jìn)而造成腸麻痹[3-6]。腸麻痹是直腸癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者會(huì)出現(xiàn)腸道植物神經(jīng)紊亂、腸蠕動(dòng)減弱或消失以及腸道梗阻等癥狀，影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可危及生命。目前，直腸癌術(shù)后腸麻痹的治療主要采用恢復(fù)腸動(dòng)力的藥物，但因患者腸道梗阻，吸收能力下降，常常難以獲得滿(mǎn)意的臨床療效[4-6]。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加以中藥灌腸、針灸和外敷治療等方法治療直腸癌術(shù)后腸麻痹的效果突出，能顯著縮短患者排便時(shí)間、排氣時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間[7-8]。本研究基于薈萃分析(Meta分析)的原理，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療直腸癌術(shù)后腸麻痹的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行有效性與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床應(yīng)用和進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型：公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療直腸癌術(shù)后腸麻痹的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；語(yǔ)種限定為中英文。

1.1.2 研究對(duì)象：直腸癌術(shù)后4周內(nèi)出現(xiàn)腸麻痹的患者。

1.1.3 干預(yù)措施：觀(guān)察組干預(yù)措施為中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)照組為常規(guī)西醫(yī)治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：治療有效率；中醫(yī)證候積分；腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；排氣恢復(fù)時(shí)間；排便恢復(fù)時(shí)間；腹脹消失時(shí)間；胃腸減壓消失時(shí)間。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；回顧性研究；非中英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、PubMed、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，搜索公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療直腸癌術(shù)后腸麻痹的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年10月24日。檢索采用“PICOS”原理，分步檢索“P(患者)：直腸癌術(shù)后腸麻痹患者”“I(干預(yù)措施)：觀(guān)察組采用中西醫(yī)結(jié)合治療”“C(對(duì)照)：對(duì)照組采用單純西醫(yī)治療”“O(結(jié)局)：排便恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、胃腸減壓消除時(shí)間和腹脹消失時(shí)間”和“S(研究)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。中文檢索主題詞包括“中西醫(yī)結(jié)合治療”和“直腸癌術(shù)后腸麻痹”；英文檢索主題詞包括“combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine”和“Postoperative enteroparalysis for recal cancer”；檢索字段包括主題詞、題目和摘要。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)員篩選出文獻(xiàn)，提取相關(guān)資料后相互核對(duì)，由第三方進(jìn)行分歧討論與解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)，首先閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要，排除不相關(guān)的文獻(xiàn)，再閱讀全文以確定是否納入。提取的內(nèi)容包括：文章題目；第一作者、發(fā)表年份；樣本量；觀(guān)察組和對(duì)照組不同的干預(yù)方式；偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；結(jié)局指標(biāo)。評(píng)價(jià)員按照Cochrane手冊(cè)，針對(duì)選取的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和質(zhì)量分析，包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏移來(lái)源等方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和95%置信區(qū)間(CI)來(lái)表示計(jì)數(shù)資料和每個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性和大小用P和I2來(lái)表示，分別對(duì)納入的各項(xiàng)研究進(jìn)行I2檢驗(yàn)(異質(zhì)性檢驗(yàn))，若P>0.10，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索得到文獻(xiàn)40篇，其他途徑獲得文獻(xiàn)0篇；去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余9篇；通過(guò)閱讀篩選后，最終納入6篇[9-14]，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注：①治療有效率；②中醫(yī)證候積分；③腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；④排氣恢復(fù)時(shí)間；⑤排便恢復(fù)時(shí)間；⑥腹脹消失時(shí)間；⑦胃腸減壓消失時(shí)間

Note：①total efficiency；②the traditional Chinese medicine symptom score；③recovery time of bowel irritation；④recovery time of exhaust；⑤recovery time of defecation；⑥disappearance time of abdominal distension；⑦disappearance time of gastrointestinal decompression

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 治療有效率：4篇[9-11，14]文獻(xiàn)均報(bào)告了治療有效率，各研究間無(wú)顯著異質(zhì)性(I2=3%，P=0.38)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.22，95%CI=1.13～1.32，P<0.000 01)，見(jiàn)圖2。

2.4.2 中醫(yī)證候積分：3篇[9，12，13]文獻(xiàn)報(bào)告了治療前后中醫(yī)證候積分，各研究間無(wú)顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.66)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，觀(guān)察組患者中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.15，95%CI=-1.24～-1.06，P<0.000 01)，見(jiàn)圖3。

圖2 兩組患者治療有效率比較的Meta分析森林圖

圖3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較的Meta分析森林圖

圖4 兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較的Meta分析森林圖

2.4.3 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間：6篇[9-14]文獻(xiàn)均報(bào)告了腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，各研究間存在顯著異質(zhì)性(I2=93%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-16.59，95%CI=-19.05～-14.14，P<0.000 01)，見(jiàn)圖4。

2.4.4 排氣恢復(fù)時(shí)間：6篇[9-14]文獻(xiàn)均報(bào)告了排氣恢復(fù)時(shí)間，各研究間無(wú)顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.96)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者排氣恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-12.30，95%CI=-13.07～-11.52，P<0.000 01)，見(jiàn)圖5。

2.4.5 排便恢復(fù)時(shí)間：5篇[9-11，13-14]文獻(xiàn)報(bào)告了排便恢復(fù)時(shí)間，各研究間存在顯著異質(zhì)性(I2=96%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者排便恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-14.17，95%CI=-17.17～-11.18，P<0.000 01)，見(jiàn)圖6。

2.4.6 腹脹消失時(shí)間：4篇[9-10，12-13]文獻(xiàn)報(bào)告了腹脹消失時(shí)間，各研究間存在顯著異質(zhì)性(I2=100%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者腹脹消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.13，95%CI=-2.07～-0.19，P=0.02)，見(jiàn)圖7。

2.4.7 胃腸減壓消失時(shí)間：3篇[9-10，13]文獻(xiàn)報(bào)告了胃腸減壓消失時(shí)間，各研究間存在顯著異質(zhì)性(I2=99%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者胃腸減壓消失時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.17，95%CI=-1.83～-1.49，P=0.84)，見(jiàn)圖8。

2.4.8 安全性：僅2篇文獻(xiàn)[10，12]提及治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，其余文獻(xiàn)均未提及明顯的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)都表現(xiàn)為患者進(jìn)行中藥灌腸后出現(xiàn)嘔吐及腹脹，研究中為出現(xiàn)該類(lèi)不良反應(yīng)的患者留置胃導(dǎo)管，隨著治療的進(jìn)行，不良反應(yīng)消失。總體而言，觀(guān)察組的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率較低，治療安全性高。

圖5 兩組患者排氣恢復(fù)時(shí)間比較的Meta分析森林圖

圖6 兩組患者排便恢復(fù)時(shí)間比較的Meta分析森林圖

圖7 兩組患者腹脹消失時(shí)間比較的Meta分析森林圖

圖8 兩組患者胃腸減壓消失時(shí)間比較的Meta分析森林圖

3 討論

近10年來(lái)，直腸癌的發(fā)病率逐年升高，發(fā)病人群以老年人為主[1-2]。直腸癌術(shù)后腸麻痹影響腸蠕動(dòng)功能，引發(fā)腸道梗阻，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，直腸癌術(shù)后腸麻痹屬于“腸結(jié)”范疇，直腸癌患者在手術(shù)前后均存在一定程度的正氣不足。臨床上對(duì)于直腸癌術(shù)后腸麻痹的中西醫(yī)結(jié)合治療常在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入中藥灌腸、針灸和外敷等治療方案。采用的灌腸(胃)湯劑中，主要包含大黃、厚樸等中藥。大黃有較好的瀉下通腸之效，厚樸具有行氣消脹之效[16]。針灸所選穴位包括上巨虛穴、下巨虛穴、氣海穴和天樞穴等[17-18]，上巨虛穴和下巨虛穴采用快速進(jìn)針的手法；天樞穴、氣海穴等采用呼吸補(bǔ)瀉手法。針灸治療起到了疏通經(jīng)絡(luò)、改善患者氣血不暢的作用。上述方法加之外敷芒硝粉治療，能夠有效改善患者腸胃功能，起到扶正補(bǔ)氣之效[19-20]。

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療直腸癌術(shù)后腸麻痹的有效性與安全性，結(jié)果顯示，相較于單純西醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠有效降低患者中醫(yī)證候積分，縮短排氣恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹脹消失時(shí)間和胃腸減壓消失時(shí)間，有著較好的臨床效果。本研究提供了較為可觀(guān)的、全面的數(shù)據(jù)，但仍存在一定的缺陷，主要包括：(1)納入的文獻(xiàn)較少，且均為中文文獻(xiàn)，缺少中外對(duì)比；(2)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，缺乏盲法和隱蔽分組，可能導(dǎo)致偏倚風(fēng)險(xiǎn)偏大；(3)納入文獻(xiàn)量少，難以進(jìn)行充分的發(fā)表偏倚評(píng)估。因此，期待更多大樣本的雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療直腸癌術(shù)后腸麻痹較單純西醫(yī)治療具有更好的療效；另外，本研究納入的文獻(xiàn)均報(bào)告，患者未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。鑒于本研究存在的局限性，期待更多高質(zhì)量、高水平的臨床對(duì)照試驗(yàn)，為臨床實(shí)踐提供更嚴(yán)謹(jǐn)、可靠的數(shù)據(jù)。