李曉坤 袁燕莉 楊光旭 武媛媛

隨著科學(xué)、技術(shù)和工程的迅猛發(fā)展，近20年來(lái)，許多領(lǐng)域(如光學(xué)觀測(cè)、光學(xué)監(jiān)控、健康醫(yī)護(hù)、傳感器、用戶(hù)數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、金融公司及供應(yīng)鏈系統(tǒng))都產(chǎn)生了海量的數(shù)據(jù)[1]。近幾年來(lái)健康醫(yī)護(hù)利用移動(dòng)醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)+等信息傳送平臺(tái)提高患者的管理率及服藥依從性已經(jīng)取得了很好的成績(jī)[2]。結(jié)核病防治信息化管理勢(shì)在必行，筆者進(jìn)行了一些探索與研究，總結(jié)如下。

一、一般情況介紹

長(zhǎng)春市結(jié)核病市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院，承擔(dān)長(zhǎng)春地區(qū)10個(gè)縣/區(qū)級(jí)結(jié)核病防治所(簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防所”)轉(zhuǎn)診、就診患者的診療，以及疑難患者救治及耐多藥結(jié)核病患者的診療。10個(gè)縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所均為縣/區(qū)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)普通肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、追蹤、診斷、登記、結(jié)核病專(zhuān)報(bào)、建立病歷、管理、治療、終末評(píng)估，耐藥門(mén)診承擔(dān)耐藥患者的發(fā)現(xiàn)、追蹤、診斷、登記、結(jié)核病專(zhuān)報(bào)、建立病歷、管理、治療、終末評(píng)估。肺結(jié)核患者的督導(dǎo)管理、入戶(hù)、隨訪等療程管理工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

在《長(zhǎng)春市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院信息化管理平臺(tái)》建設(shè)之前，存在如下主要問(wèn)題：(1)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院與縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所數(shù)據(jù)傳遞滯后：近10年患者首診單位逐漸轉(zhuǎn)向市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院， 2017年達(dá)60.32%，2018、2019年略有回落(分別為53.52%、51.25%)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，這部分患者建立病歷及錄入所需的診療信息均以人工形式下傳到縣/區(qū)結(jié)防所，及時(shí)性及準(zhǔn)確度都有待考核，同時(shí)存在遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象[3]。導(dǎo)致縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所不能及時(shí)掌握患者診療信息及資料。(2)患者信息傳遞不暢：患者追蹤時(shí)限為1個(gè)月，部分患者追蹤時(shí)處于住院狀態(tài)，縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所不能準(zhǔn)確掌握其出院時(shí)間及治療進(jìn)程，導(dǎo)致不能及時(shí)納入管理；約40%～70%患者拒絕到縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所復(fù)查診療；因信息傳遞不暢，縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所不能及時(shí)掌握患者完整的診療信息，致使這部分患者不但管理滯后，也缺乏治療監(jiān)督。(3)結(jié)核病防治規(guī)劃中各項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)錄入滯后：按照國(guó)家規(guī)劃要求，結(jié)核病防治規(guī)劃中各項(xiàng)指標(biāo)由縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所實(shí)時(shí)錄入，但是在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院診療患者的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)不能及時(shí)傳遞到縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所，因補(bǔ)錄而引起各種邏輯不符，影響規(guī)劃指標(biāo)的如實(shí)收集與上報(bào)。(4)患者跨地區(qū)轉(zhuǎn)診的診療資料傳遞滯后：市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院收治所轄10個(gè)縣/區(qū)的患者，因現(xiàn)住址更換等原因，部分患者有跨區(qū)轉(zhuǎn)診的需求，這些患者的診療資料常常傳遞不及時(shí)，造成患者跨區(qū)管理銜接不及時(shí)，或產(chǎn)生過(guò)診過(guò)治情況，為疫情防控帶來(lái)負(fù)面影響。

目前，結(jié)核病患者治療管理質(zhì)量控制主要來(lái)自現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)?！吨袊?guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《指南》”)要求縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所對(duì)所轄各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每1～2個(gè)月督導(dǎo)1次，每次要對(duì)目前實(shí)行免費(fèi)治療患者的各村進(jìn)行督導(dǎo)；對(duì)每例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者全程至少訪視2次，其中強(qiáng)化期1次。就目前縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所人員配置、服務(wù)半徑及時(shí)間安排上完成《指南》規(guī)定的任務(wù)已是極限。更好的質(zhì)量控制需要縣/區(qū)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)掌握基層醫(yī)療衛(wèi)生管理及患者治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)信息。故設(shè)計(jì)與建設(shè)《長(zhǎng)春市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院信息化管理平臺(tái)》勢(shì)在必行。

二、《長(zhǎng)春市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院信息化管理平臺(tái)》建設(shè)目的

1.提高市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院與縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所數(shù)據(jù)傳遞的及時(shí)性：市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院新增確診肺結(jié)核患者的診療資料及治療過(guò)程中訂正診斷信息同步于疫情網(wǎng)報(bào)告，通過(guò)信息平臺(tái)數(shù)據(jù)共享方式及時(shí)傳遞到相應(yīng)的縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院患者復(fù)查，將復(fù)查診療結(jié)果通過(guò)信息提示方式定向傳遞到相應(yīng)的縣/區(qū)結(jié)防所，以達(dá)到病歷及時(shí)建立與完善、數(shù)據(jù)及時(shí)錄入的目的。

2.解決患者跨地區(qū)轉(zhuǎn)診管理的銜接問(wèn)題：市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出院患者信息通過(guò)提醒方式及時(shí)傳遞到患者現(xiàn)住址的縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所。流動(dòng)人口治療過(guò)程中轉(zhuǎn)出單位與轉(zhuǎn)入單位通過(guò)市級(jí)管理平臺(tái)數(shù)據(jù)中心及時(shí)獲取診療資料及治療進(jìn)程，達(dá)到管理上的無(wú)縫銜接。

注：農(nóng)安、德惠、榆樹(shù)、雙陽(yáng)、九臺(tái)、綠園、南關(guān)、寬城、二道、朝陽(yáng)是指長(zhǎng)春地區(qū)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院下屬10個(gè)縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所；HIS系統(tǒng)：醫(yī)院信息系統(tǒng)圖1 基礎(chǔ)防治工作流程圖

3.有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者管理的質(zhì)量控制：縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所實(shí)時(shí)掌握基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理患者過(guò)程中的實(shí)際操作及各項(xiàng)相關(guān)資料的填寫(xiě)質(zhì)量，掌握患者治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化。

4.實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診，達(dá)到精準(zhǔn)醫(yī)療的目的：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時(shí)代肺結(jié)核患者可以突破空間屏障，優(yōu)化診療體驗(yàn)[4]。同時(shí)也便于市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量控制與管理。

5.規(guī)范基礎(chǔ)防治工作流程：通過(guò)省級(jí)平臺(tái)獲取國(guó)家數(shù)據(jù)對(duì)接，保證數(shù)據(jù)一致性；并且及時(shí)知曉我市結(jié)核病疫情及患者的具體情況與數(shù)據(jù)。平臺(tái)設(shè)計(jì)所依據(jù)的基礎(chǔ)防治工作流程見(jiàn)圖1。

三、《長(zhǎng)春市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院信息化管理平臺(tái)》設(shè)計(jì)過(guò)程及技術(shù)實(shí)現(xiàn)

1.長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院院內(nèi)HIS系統(tǒng)升級(jí)建設(shè)：HIS系統(tǒng)的升級(jí)建設(shè)內(nèi)容與方法與相關(guān)報(bào)道一致[5]?；颊咴陂L(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院進(jìn)行疾病診治的醫(yī)療信息通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS系統(tǒng))等系統(tǒng)進(jìn)行記錄，患者出院后仍然可以通過(guò)上述系統(tǒng)記錄相關(guān)信息。患者由掛號(hào)開(kāi)始其基本信息(身份證登記)已錄入HIS系統(tǒng)，普通門(mén)診醫(yī)生所開(kāi)具診療項(xiàng)目、住院醫(yī)生接診及診療操作情況均在HIS系統(tǒng)中錄入，檢查及檢驗(yàn)結(jié)果通過(guò)LIS系統(tǒng)上傳到HIS系統(tǒng)，形成資料電子化；授權(quán)醫(yī)生會(huì)在系統(tǒng)中可及時(shí)查到相關(guān)患者的診療結(jié)果，可節(jié)約紙質(zhì)抄送時(shí)間及成本，同時(shí)可避免抄送錯(cuò)誤。檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目及其結(jié)果等完整的診療資料自動(dòng)存儲(chǔ)在HIS系統(tǒng)中，便于之后的查找及對(duì)比分析。

2.第三方服務(wù)：大連運(yùn)幫科技發(fā)展有限公司在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)助建立市級(jí)信息化管理平臺(tái)，其基本任務(wù)是負(fù)責(zé)做好應(yīng)用服務(wù)和數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)。平臺(tái)與院內(nèi)HIS系統(tǒng)端口直接對(duì)接，實(shí)時(shí)抓取HIS系統(tǒng)患者診療信息(基本信息、報(bào)卡信息、診療資料)，并通過(guò)PC端完善患者的相關(guān)信息，整合醫(yī)療檔案，實(shí)現(xiàn)病案室管理，即院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室及臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的每一例確診肺結(jié)核患者其基本信息及診療資料通過(guò)接口自動(dòng)儲(chǔ)存到信息化管理平臺(tái)數(shù)據(jù)中心。對(duì)外建立VPN通道，利用并通過(guò)應(yīng)用程序(APP)+微信客戶(hù)端的方式，實(shí)時(shí)接收下級(jí)耐藥門(mén)診、各縣/區(qū)結(jié)防所區(qū)域的患者追蹤、隨訪等信息，并與當(dāng)前結(jié)防機(jī)構(gòu)內(nèi)的門(mén)診與住院等相關(guān)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)資源共享、信息互通。即市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)依據(jù)國(guó)家網(wǎng)報(bào)數(shù)據(jù)中患者基本信息(姓名和身份證號(hào))實(shí)時(shí)獲取患者在各縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所的診療信息，實(shí)現(xiàn)患者管理的實(shí)時(shí)監(jiān)控、分類(lèi)指導(dǎo)；市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)全地區(qū)的患者信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者人群的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)?？h/區(qū)級(jí)結(jié)防所及耐藥門(mén)診醫(yī)生可以依據(jù)國(guó)家疫情網(wǎng)中提供的相關(guān)信息(姓名和身份證號(hào))在此平臺(tái)上獲取該患者在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)卡信息、診療信息，同時(shí)也可以在系統(tǒng)PC端和APP+微信客戶(hù)端等方式繼續(xù)為患者完善診療信息，即實(shí)現(xiàn)患者市、縣/區(qū)兩級(jí)機(jī)構(gòu)診療信息的一體化。市級(jí)管理平臺(tái)數(shù)據(jù)中心通過(guò)建立VPN通道與省級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺(tái)信息實(shí)現(xiàn)互通，保證本地區(qū)數(shù)據(jù)與國(guó)家數(shù)據(jù)的一致性。

3.實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診的技術(shù)設(shè)計(jì)：縣/區(qū)級(jí)授權(quán)醫(yī)生通過(guò)APP+微信公眾號(hào)，可以預(yù)約診療，同時(shí)可以選擇合適的上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行線上溝通，并通過(guò)上傳患者的診療信息(包括以前的治療史和影像學(xué)檢查信息)，讓上級(jí)醫(yī)生判斷患者的情況，并將此患者的診療信息存入數(shù)據(jù)庫(kù)，作為患者的檔案一部分留存。影像學(xué)信息云平臺(tái)對(duì)于Windows、IOS、Android操作系統(tǒng)的各種終端設(shè)備全面兼容，可以隨時(shí)隨地實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)圖像的遠(yuǎn)程和移動(dòng)應(yīng)用，快速簡(jiǎn)單地實(shí)現(xiàn)二維、三維圖像調(diào)閱和全面的診斷操作，提供多點(diǎn)實(shí)時(shí)互動(dòng)的遠(yuǎn)程診斷和會(huì)診。建立影像學(xué)圖像及文字信息的遠(yuǎn)程、長(zhǎng)期、大容量、可擴(kuò)展存儲(chǔ)體系，即：影像學(xué)信息云存儲(chǔ)中心。

認(rèn)證專(zhuān)家可在區(qū)域內(nèi)或跨區(qū)域?qū)崿F(xiàn)患者的影像學(xué)信息調(diào)閱、診斷、報(bào)告回傳，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息化建設(shè)。

衛(wèi)生主管部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)區(qū)域內(nèi)的專(zhuān)家?guī)臁⒖鐓^(qū)域的合作專(zhuān)家進(jìn)行管理；對(duì)區(qū)域內(nèi)的影像學(xué)信息進(jìn)行管理和調(diào)度；對(duì)區(qū)域內(nèi)的遠(yuǎn)程會(huì)診、設(shè)備資源、使用情況進(jìn)行管理和統(tǒng)計(jì)查詢(xún)(圖2)。信息化管理平臺(tái)建設(shè)、接口維護(hù)由第三方(大連運(yùn)邦科技發(fā)展有限公司)負(fù)責(zé)。

圖2 實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診的技術(shù)設(shè)計(jì)圖

四、《長(zhǎng)春市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院信息化管理平臺(tái)》順利通過(guò)驗(yàn)收并投入運(yùn)行

長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院院內(nèi)HIS系統(tǒng)于2018年10月經(jīng)過(guò)接口批量改造、新系統(tǒng)接口的調(diào)整升級(jí)，于2018年12月完成初步測(cè)試；實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)接口的調(diào)整和測(cè)試于2019年1月完成，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)通過(guò)LIS系統(tǒng)自動(dòng)存儲(chǔ)到HIS系統(tǒng)中，運(yùn)行良好?！堕L(zhǎng)春市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院信息化管理平臺(tái)》建設(shè)完成，與院內(nèi)HIS系統(tǒng)端口實(shí)現(xiàn)了全面對(duì)接，2019年4月下旬在指定病區(qū)上線試用，2019年5月份全面投入使用；2019年6月5日，專(zhuān)家組考察后成功驗(yàn)收，并穩(wěn)定運(yùn)行至今?！堕L(zhǎng)春市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院信息化管理平臺(tái)》數(shù)據(jù)中心對(duì)外建立VPN通道，與耐藥門(mén)診已完成鏈接，于2019年9月5日成功驗(yàn)收；目前耐藥門(mén)診醫(yī)生通過(guò)信息平臺(tái)可以實(shí)時(shí)獲取長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院確診的每一例耐藥結(jié)核病患者完整的診療信息，包括多次復(fù)診的診療信息；并且依據(jù)患者的基本信息及診療信息可追蹤患者，納入管理，建立病歷，不再等待患者出院后才納入管理及錄入患者的診療資料。

五、討論

加速結(jié)核病防控信息化科學(xué)化進(jìn)程是規(guī)范患者管理流程，提高肺結(jié)核防控管理措施的必然趨勢(shì)。2015年3月中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》[6]指出，積極應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息化技術(shù)，提高服務(wù)效率；同時(shí)計(jì)劃到2020年實(shí)現(xiàn)電子病歷、電子健康檔案、全員人口信息三大數(shù)據(jù)庫(kù)基本覆蓋全國(guó)人口并動(dòng)態(tài)更新。

長(zhǎng)春市市級(jí)防控系統(tǒng)通過(guò)信息管理平臺(tái)可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整地監(jiān)測(cè)全地區(qū)結(jié)核病疫情及患者分布大數(shù)據(jù)，對(duì)進(jìn)一步制訂防控規(guī)劃具有指導(dǎo)意義。各縣/區(qū)結(jié)防所可以及時(shí)掌握本轄區(qū)患者發(fā)現(xiàn)、治療情況，及時(shí)完善后續(xù)管理工作。患者復(fù)診信息不會(huì)因不同機(jī)構(gòu)(市級(jí)或縣/區(qū)級(jí))就診而切斷，在數(shù)據(jù)庫(kù)中將實(shí)時(shí)存有患者連續(xù)、完整的診療資料。目前，耐藥門(mén)診投入運(yùn)行已經(jīng)證實(shí)信息化管理平臺(tái)可以滿(mǎn)足管理醫(yī)生利用信息化系統(tǒng)開(kāi)展耐藥結(jié)核病患者診療管理的日常工作要求。

存在的問(wèn)題和注意的事項(xiàng)：(1)患者基本信息輸入存在的問(wèn)題?！堕L(zhǎng)春市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院信息化管理平臺(tái)》與長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院HIS系統(tǒng)端口對(duì)接，但是沒(méi)有與電子病歷系統(tǒng)對(duì)接(電子病歷為另一獨(dú)立系統(tǒng))，HIS系統(tǒng)儲(chǔ)存患者掛號(hào)及辦理住院時(shí)錄入的基本信息(主要是現(xiàn)地址、身份證號(hào))、患者的診療信息。如果患者掛號(hào)及辦理住院時(shí)出現(xiàn)現(xiàn)住址及身份證號(hào)碼填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填，住院醫(yī)生不能補(bǔ)填或糾正；同時(shí)不能抓取電子病歷中的出院信息，患者出院信息由主管醫(yī)生手動(dòng)輸入。(2)數(shù)據(jù)庫(kù)未與專(zhuān)報(bào)系統(tǒng)兼容?？h/區(qū)級(jí)結(jié)防所及耐藥門(mén)診在向《結(jié)核病專(zhuān)報(bào)系統(tǒng)》錄入患者信息時(shí)需要將《長(zhǎng)春市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院信息化管理平臺(tái)》數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)資料導(dǎo)出后重新錄入，比較繁瑣。(3)網(wǎng)絡(luò)安全評(píng)估與審批手續(xù)問(wèn)題。要符合《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》規(guī)定的網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)2.0要求，需要網(wǎng)監(jiān)部門(mén)的評(píng)估與審核批準(zhǔn)。(4)患者信息數(shù)據(jù)安全保障問(wèn)題。目前設(shè)計(jì)為市級(jí)加密形式、縣/區(qū)級(jí)采用“U-key”方式登錄信息管理平臺(tái)。(5)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)需要由第三方參與，必須有持續(xù)的經(jīng)費(fèi)投入。

有待完成的工作：(1)因新型冠狀病毒肺炎疫情原因，省級(jí)平臺(tái)與縣/區(qū)級(jí)結(jié)防所區(qū)域網(wǎng)還沒(méi)有完成網(wǎng)絡(luò)安全評(píng)估，通道建設(shè)還沒(méi)有完成，這是下一步信息平臺(tái)建設(shè)工作的重點(diǎn)。(2)縣至鄉(xiāng)級(jí)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)采用APP+微信公眾號(hào)，農(nóng)安縣試點(diǎn)以鄉(xiāng)為單位覆蓋100%，也因疫情原因沒(méi)有具體統(tǒng)計(jì)。能否實(shí)現(xiàn)與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的效果一致，凸顯肺結(jié)核患者健康教育、督導(dǎo)服藥等方面的優(yōu)越性[2，7-9]，有待進(jìn)一步觀察評(píng)估。