廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院骨外科 (廣東 深圳 518112)

常麗鵬 趙 敏 龔國齡 廖建中 陳 懿 呂兆宇

膝關(guān)節(jié)損傷為臨床常見多發(fā)病，以半月板損傷、前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament，ACL)損傷最為常見，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)表明半月板在維持膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)中發(fā)揮重要作用，而ACL則是維持膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)半月板和ACL出現(xiàn)損傷時可引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。由于不同類型的膝關(guān)節(jié)損傷治療方案存在明顯差異，早期準確診斷膝關(guān)節(jié)損傷類型、損傷部位、損傷程度對患者治療方案選擇和預(yù)后改善至為重要[3]。近年來影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，研究表明磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)因有較高軟組織分辨率和空間分辨率，且為無創(chuàng)檢查技術(shù)，在膝關(guān)節(jié)損傷鑒別診斷中發(fā)揮積極作用[4]。但目前有關(guān)MRI在膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷診斷中的應(yīng)用價值尚無統(tǒng)一定論，為此本文展開臨床對照性研究，旨在為膝關(guān)節(jié)損傷患者早期有效治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年4月我院收治的62例膝關(guān)節(jié)半月板損傷或ACL損傷患者為對象。(1)納入標準：有明顯膝關(guān)節(jié)腫痛、膝關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀；無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；臨床資料和影像學(xué)資料完整。(2)排除標準：關(guān)節(jié)內(nèi)存在腫瘤樣病變；有關(guān)節(jié)鏡檢查禁忌癥；合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)、嚴重骨折等；孕婦或產(chǎn)婦。62例患者，男34例、女28例，年齡19～65歲，平均(43.07±4.41)歲，致傷原因：扭傷21例、交通傷32例、運動傷9例，患者均接受MRI掃描檢查和關(guān)節(jié)鏡診斷，兩項檢查時間間隔一周。

1.2 研究方法 (1)MRI檢查：①檢查步驟：德國西門子Avato1.5T核磁共振診斷掃描儀，取患者仰臥位，患膝外旋15°，同步結(jié)合膝關(guān)節(jié)線圈進行診斷，以矢狀位和冠狀位掃描為主，參數(shù)：矢狀位、冠狀位自旋回波序列：T1WI，TR=540ms、TE=9ms，視野=190 mm，激勵3次，層厚為4mm；矢狀位、冠狀位快速自旋回波序列：T2WI，TR=3500ms，TE=80ms，視野=160mm，激勵2次，層厚=4mm；由兩名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師共同閱片，分析膝關(guān)節(jié)半月板及ACL損傷程度[5]。②ACL損傷分級判斷：韌帶輪廓、走形和信號均無見異常為0級；韌帶連續(xù)性好，輪廓完整且無切跡，韌帶未見增粗或輕增粗，存在小片狀或條帶狀信號升高，損傷區(qū)域＜50%為1級；韌帶連續(xù)性不好，見部分連續(xù)纖維，韌帶存在局部或彌漫性加粗，損傷韌帶邊緣不清晰，見片狀異常增高信號，損傷區(qū)域≥50%為2級；完全斷裂、韌帶持續(xù)性中斷，存在斷端移位，韌帶起點和止點攣縮，存在空髁間窩征，無正常韌帶為3級。③膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度判斷：半月板呈形態(tài)規(guī)則的低信號，內(nèi)無異常信號影為0級；半月板內(nèi)圓點狀高信號影為1級；半月板病變呈線狀高信號，位于半月板內(nèi)，未延伸至關(guān)節(jié)面為2級；半月板內(nèi)高信號延伸至至少一個關(guān)節(jié)面，并且半月板形態(tài)不規(guī)則、變薄、碎裂為3級。其中0級為正常半月板，1～2級多為半月板退變，本文也視為MRI檢查中的正常半月板；3級為半月板撕裂。(2)關(guān)節(jié)鏡檢查：確?；颊呷⊙雠P位，硬膜外阻滯麻醉成功后，采用骨科關(guān)節(jié)鏡(美國STRYKER公司，型號：888i型)，由本院2名專業(yè)的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師全程嚴格操作，檢查患膝半月板形態(tài)以及損傷程度或ACL的形態(tài)、走形等，詳細記錄診斷過程并在鏡下攝像。

1.3 分析指標 (1)MRI對膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷的診斷價值分析，以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標準，評估MRI對膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷的診斷價值。(2)MRI在ACL損傷分級中的評估價值分析。(3)MRI在膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度中的評估價值分析。(4)典型病例影像學(xué)圖像分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采取率(%)表示，組間比較行χ2檢驗，采用Kappa值評估結(jié)果的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI對膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷的診斷價值分析 以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標準，MRI診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷的準確率為95.16%、靈敏度93.10%、特異度為96.97%，Kappa值=0.903，見表1。

2.2 MRI在ACL損傷分級中的評估價值分析 MRI診斷ACL損傷分級的整體準確率84.45%(28/33)，見表2。

2.3 MRI在膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度中的評估價值分析 MRI診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度的準確率為89.66%(26/29)，見表3。

2.4 典型病例影像學(xué)圖像分析 見圖1-8。

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及治療效果好等優(yōu)勢，并且在關(guān)節(jié)鏡直視下可明確膝關(guān)節(jié)ACL、半月板損傷類型，一直以來被視為膝關(guān)節(jié)ACL、半月板損傷診斷的“金標準”，在膝關(guān)節(jié)損傷患者有效診治中發(fā)揮積極作用[6]。但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)術(shù)屬于有創(chuàng)操作，同時存在檢查過程中需麻醉、檢查費用高且結(jié)果受檢查者技術(shù)水平影響大等不足，因此進一步探究更為便捷、準確的影像學(xué)檢查技術(shù)備受關(guān)注。近年來不少學(xué)者研究表明MRI在膝關(guān)節(jié)損傷診治中有明確輔助作用，如早期張洪志等[7]研究表明，按照急性ACL部分損傷的MRI局部高信號灰度值范圍利于ACL部分損傷的診斷，且利于ACL損傷分級的判斷，對指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定針對性治療方案至為重要；曾莎莎[8]文獻報告則證實MRI在急性ACL損傷類型和半月板撕裂類型評估中有明確作用，或可為患者臨床治療方案制定提供參考。

表1 MRI對膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷的診斷價值分析

表2 MRI在ACL損傷分級中的評估價值分析

表3 MRI在膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度中的評估價值分析

圖1-2 病例一 男，36歲，前交叉韌帶撕裂 矢狀位脂肪抑制 T2WI顯示前交叉韌帶腫脹、增粗，邊緣模糊，信號增高(白色箭頭指向)。冠狀位脂肪抑制 T2WI顯示前交叉韌帶于股骨外側(cè)髁止點處撕裂，局部形態(tài)失常，信號增高(黑色箭頭指向)。圖3-4 病例二 男，22歲，前交叉韌帶完全撕裂 矢狀位脂肪抑制 T2WI顯示前交叉韌帶腫脹、增粗，纖維走行紊亂，信號增高(黑色箭頭指向)。冠狀位脂肪抑制 T2WI顯示前交叉韌纖維走行紊亂，形態(tài)失常，信號增高(白色箭頭指向)；外側(cè)半月板后角斜行撕裂，局部可見高信號影(黑色箭頭指向)。圖5-6 病例三 女，30歲，外側(cè)半月板后角水平撕裂 矢狀位脂肪抑制 PDWI顯示外側(cè)半月板后角，線狀高信號影(白色箭頭指向)。冠狀位脂肪抑制 PDWI顯示貫穿外側(cè)半月板后角的線狀高信號影，平行于脛骨平臺(黑色箭頭指向)。 圖7-8 病例四 男，23歲，外側(cè)半月板體部斜行撕裂 矢狀位脂肪抑制 PDWI顯示外側(cè)半月板體部“蝴蝶結(jié)”的斷裂(白色箭頭指向)。冠狀位脂肪抑制PDWI顯示外側(cè)半月板體部游離緣變鈍，形態(tài)失常(黑色箭頭指向)，外側(cè)半月板周圍關(guān)節(jié)囊及外側(cè)關(guān)節(jié)間隙可見混雜高信號。

本次分析結(jié)果顯示：以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)檢查結(jié)果為金標準，MRI在膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷中鑒別診斷的準確率為95.16%、靈敏度為93.10%、特異度為96.97%，Kappa值=0.903，表明MRI對膝關(guān)節(jié)半月板損傷和ACL損傷鑒別診斷與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)檢查結(jié)果一致性高，或可作為膝關(guān)節(jié)損傷類型診斷的有效手段；此外，本分析結(jié)果還顯示MRI診斷ACL損傷分級的整體準確率84.45%，MRI診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度的準確率為89.66%，說明MRI檢查在膝關(guān)節(jié)半月板損傷和ACL損傷程度中有明確評估價值，可為臨床合理治療方案的制定提供參考。MRI有高軟組織對比、高分辨率及多切面成像、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，可清晰地顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和信號特征，同時可清晰顯示ACL走形和輪廓，其多切面成像特點在膝關(guān)節(jié)損傷中可直達視化效果[9-10]，研究證實其可準確區(qū)分膝關(guān)節(jié)的半月板、韌帶及關(guān)節(jié)軟骨等軟組織[11]。此外MRI檢查過程中有任意方向的直切能力，可形成橫斷面、矢狀面及冠狀面的圖像，利于膝關(guān)節(jié)損傷的解剖結(jié)構(gòu)或病變的立體追 蹤[12-13]，并且MRI屬于一種無創(chuàng)、無電離輻射的檢查技術(shù)[14-15]，因此MRI在ACL損傷、膝關(guān)節(jié)半月板損傷臨床診治中有明確輔助作用。

綜上，MRI在ACL損傷、膝關(guān)節(jié)半月板損傷鑒別診斷中有較高價值，為膝關(guān)節(jié)損傷類型、損傷程度的有效評估提供理論依據(jù)，利于臨床合理治療方案的制定。