廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院骨外科 (廣東 深圳 518112)
常麗鵬 趙 敏 龔國齡 廖建中 陳 懿 呂兆宇
膝關(guān)節(jié)損傷為臨床常見多發(fā)病,以半月板損傷、前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament,ACL)損傷最為常見,現(xiàn)在醫(yī)學(xué)表明半月板在維持膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)中發(fā)揮重要作用,而ACL則是維持膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),膝關(guān)節(jié)半月板和ACL出現(xiàn)損傷時(shí)可引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。由于不同類型的膝關(guān)節(jié)損傷治療方案存在明顯差異,早期準(zhǔn)確診斷膝關(guān)節(jié)損傷類型、損傷部位、損傷程度對(duì)患者治療方案選擇和預(yù)后改善至為重要[3]。近年來影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,研究表明磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)因有較高軟組織分辨率和空間分辨率,且為無創(chuàng)檢查技術(shù),在膝關(guān)節(jié)損傷鑒別診斷中發(fā)揮積極作用[4]。但目前有關(guān)MRI在膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷診斷中的應(yīng)用價(jià)值尚無統(tǒng)一定論,為此本文展開臨床對(duì)照性研究,旨在為膝關(guān)節(jié)損傷患者早期有效治療提供參考。
1.1 一般資料 選取2017年1月~2018年4月我院收治的62例膝關(guān)節(jié)半月板損傷或ACL損傷患者為對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):有明顯膝關(guān)節(jié)腫痛、膝關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀;無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;臨床資料和影像學(xué)資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):關(guān)節(jié)內(nèi)存在腫瘤樣病變;有關(guān)節(jié)鏡檢查禁忌癥;合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)、嚴(yán)重骨折等;孕婦或產(chǎn)婦。62例患者,男34例、女28例,年齡19~65歲,平均(43.07±4.41)歲,致傷原因:扭傷21例、交通傷32例、運(yùn)動(dòng)傷9例,患者均接受MRI掃描檢查和關(guān)節(jié)鏡診斷,兩項(xiàng)檢查時(shí)間間隔一周。
1.2 研究方法 (1)MRI檢查:①檢查步驟:德國西門子Avato1.5T核磁共振診斷掃描儀,取患者仰臥位,患膝外旋15°,同步結(jié)合膝關(guān)節(jié)線圈進(jìn)行診斷,以矢狀位和冠狀位掃描為主,參數(shù):矢狀位、冠狀位自旋回波序列:T1WI,TR=540ms、TE=9ms,視野=190 mm,激勵(lì)3次,層厚為4mm;矢狀位、冠狀位快速自旋回波序列:T2WI,TR=3500ms,TE=80ms,視野=160mm,激勵(lì)2次,層厚=4mm;由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師共同閱片,分析膝關(guān)節(jié)半月板及ACL損傷程度[5]。②ACL損傷分級(jí)判斷:韌帶輪廓、走形和信號(hào)均無見異常為0級(jí);韌帶連續(xù)性好,輪廓完整且無切跡,韌帶未見增粗或輕增粗,存在小片狀或條帶狀信號(hào)升高,損傷區(qū)域<50%為1級(jí);韌帶連續(xù)性不好,見部分連續(xù)纖維,韌帶存在局部或彌漫性加粗,損傷韌帶邊緣不清晰,見片狀異常增高信號(hào),損傷區(qū)域≥50%為2級(jí);完全斷裂、韌帶持續(xù)性中斷,存在斷端移位,韌帶起點(diǎn)和止點(diǎn)攣縮,存在空髁間窩征,無正常韌帶為3級(jí)。③膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度判斷:半月板呈形態(tài)規(guī)則的低信號(hào),內(nèi)無異常信號(hào)影為0級(jí);半月板內(nèi)圓點(diǎn)狀高信號(hào)影為1級(jí);半月板病變呈線狀高信號(hào),位于半月板內(nèi),未延伸至關(guān)節(jié)面為2級(jí);半月板內(nèi)高信號(hào)延伸至至少一個(gè)關(guān)節(jié)面,并且半月板形態(tài)不規(guī)則、變薄、碎裂為3級(jí)。其中0級(jí)為正常半月板,1~2級(jí)多為半月板退變,本文也視為MRI檢查中的正常半月板;3級(jí)為半月板撕裂。(2)關(guān)節(jié)鏡檢查:確?;颊呷⊙雠P位,硬膜外阻滯麻醉成功后,采用骨科關(guān)節(jié)鏡(美國STRYKER公司,型號(hào):888i型),由本院2名專業(yè)的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師全程嚴(yán)格操作,檢查患膝半月板形態(tài)以及損傷程度或ACL的形態(tài)、走形等,詳細(xì)記錄診斷過程并在鏡下攝像。
1.3 分析指標(biāo) (1)MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷的診斷價(jià)值分析,以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷的診斷價(jià)值。(2)MRI在ACL損傷分級(jí)中的評(píng)估價(jià)值分析。(3)MRI在膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度中的評(píng)估價(jià)值分析。(4)典型病例影像學(xué)圖像分析。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示,組間比較行χ2檢驗(yàn),采用Kappa值評(píng)估結(jié)果的一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷的診斷價(jià)值分析 以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),MRI診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷的準(zhǔn)確率為95.16%、靈敏度93.10%、特異度為96.97%,Kappa值=0.903,見表1。
2.2 MRI在ACL損傷分級(jí)中的評(píng)估價(jià)值分析 MRI診斷ACL損傷分級(jí)的整體準(zhǔn)確率84.45%(28/33),見表2。
2.3 MRI在膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度中的評(píng)估價(jià)值分析 MRI診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度的準(zhǔn)確率為89.66%(26/29),見表3。
2.4 典型病例影像學(xué)圖像分析 見圖1-8。
關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù),因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及治療效果好等優(yōu)勢(shì),并且在關(guān)節(jié)鏡直視下可明確膝關(guān)節(jié)ACL、半月板損傷類型,一直以來被視為膝關(guān)節(jié)ACL、半月板損傷診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,在膝關(guān)節(jié)損傷患者有效診治中發(fā)揮積極作用[6]。但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)術(shù)屬于有創(chuàng)操作,同時(shí)存在檢查過程中需麻醉、檢查費(fèi)用高且結(jié)果受檢查者技術(shù)水平影響大等不足,因此進(jìn)一步探究更為便捷、準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查技術(shù)備受關(guān)注。近年來不少學(xué)者研究表明MRI在膝關(guān)節(jié)損傷診治中有明確輔助作用,如早期張洪志等[7]研究表明,按照急性ACL部分損傷的MRI局部高信號(hào)灰度值范圍利于ACL部分損傷的診斷,且利于ACL損傷分級(jí)的判斷,對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定針對(duì)性治療方案至為重要;曾莎莎[8]文獻(xiàn)報(bào)告則證實(shí)MRI在急性ACL損傷類型和半月板撕裂類型評(píng)估中有明確作用,或可為患者臨床治療方案制定提供參考。
表1 MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷的診斷價(jià)值分析
表2 MRI在ACL損傷分級(jí)中的評(píng)估價(jià)值分析
表3 MRI在膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度中的評(píng)估價(jià)值分析
圖1-2 病例一 男,36歲,前交叉韌帶撕裂 矢狀位脂肪抑制 T2WI顯示前交叉韌帶腫脹、增粗,邊緣模糊,信號(hào)增高(白色箭頭指向)。冠狀位脂肪抑制 T2WI顯示前交叉韌帶于股骨外側(cè)髁止點(diǎn)處撕裂,局部形態(tài)失常,信號(hào)增高(黑色箭頭指向)。圖3-4 病例二 男,22歲,前交叉韌帶完全撕裂 矢狀位脂肪抑制 T2WI顯示前交叉韌帶腫脹、增粗,纖維走行紊亂,信號(hào)增高(黑色箭頭指向)。冠狀位脂肪抑制 T2WI顯示前交叉韌纖維走行紊亂,形態(tài)失常,信號(hào)增高(白色箭頭指向);外側(cè)半月板后角斜行撕裂,局部可見高信號(hào)影(黑色箭頭指向)。圖5-6 病例三 女,30歲,外側(cè)半月板后角水平撕裂 矢狀位脂肪抑制 PDWI顯示外側(cè)半月板后角,線狀高信號(hào)影(白色箭頭指向)。冠狀位脂肪抑制 PDWI顯示貫穿外側(cè)半月板后角的線狀高信號(hào)影,平行于脛骨平臺(tái)(黑色箭頭指向)。 圖7-8 病例四 男,23歲,外側(cè)半月板體部斜行撕裂 矢狀位脂肪抑制 PDWI顯示外側(cè)半月板體部“蝴蝶結(jié)”的斷裂(白色箭頭指向)。冠狀位脂肪抑制PDWI顯示外側(cè)半月板體部游離緣變鈍,形態(tài)失常(黑色箭頭指向),外側(cè)半月板周圍關(guān)節(jié)囊及外側(cè)關(guān)節(jié)間隙可見混雜高信號(hào)。
本次分析結(jié)果顯示:以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),MRI在膝關(guān)節(jié)半月板損傷、ACL損傷中鑒別診斷的準(zhǔn)確率為95.16%、靈敏度為93.10%、特異度為96.97%,Kappa值=0.903,表明MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷和ACL損傷鑒別診斷與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)檢查結(jié)果一致性高,或可作為膝關(guān)節(jié)損傷類型診斷的有效手段;此外,本分析結(jié)果還顯示MRI診斷ACL損傷分級(jí)的整體準(zhǔn)確率84.45%,MRI診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度的準(zhǔn)確率為89.66%,說明MRI檢查在膝關(guān)節(jié)半月板損傷和ACL損傷程度中有明確評(píng)估價(jià)值,可為臨床合理治療方案的制定提供參考。MRI有高軟組織對(duì)比、高分辨率及多切面成像、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì),可清晰地顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和信號(hào)特征,同時(shí)可清晰顯示ACL走形和輪廓,其多切面成像特點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)損傷中可直達(dá)視化效果[9-10],研究證實(shí)其可準(zhǔn)確區(qū)分膝關(guān)節(jié)的半月板、韌帶及關(guān)節(jié)軟骨等軟組織[11]。此外MRI檢查過程中有任意方向的直切能力,可形成橫斷面、矢狀面及冠狀面的圖像,利于膝關(guān)節(jié)損傷的解剖結(jié)構(gòu)或病變的立體追 蹤[12-13],并且MRI屬于一種無創(chuàng)、無電離輻射的檢查技術(shù)[14-15],因此MRI在ACL損傷、膝關(guān)節(jié)半月板損傷臨床診治中有明確輔助作用。
綜上,MRI在ACL損傷、膝關(guān)節(jié)半月板損傷鑒別診斷中有較高價(jià)值,為膝關(guān)節(jié)損傷類型、損傷程度的有效評(píng)估提供理論依據(jù),利于臨床合理治療方案的制定。