1.山東省臨沭縣人民醫(yī)院放射科 (山東 臨沭 276700)

2.廣東省深圳市人民醫(yī)院(暨南大 學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)放射科 (廣東 深圳 518020)

袁 東1 龔靜山2 袁家琳2羅 燕2

卵巢漿液性表面交界乳頭狀性瘤(serous surface papillary borderline tumor，SSPBT)是卵巢交界性腫瘤的一種特殊類型，病理上表現(xiàn)為外生性，即腫瘤局限在卵巢表面生長和形成乳頭狀突起，而卵巢形態(tài)和機構(gòu)基本保持完整為特征[1-4]。由于卵巢交界性好發(fā)于育齡期婦女，即使有卵巢外播撒，不治療或未足夠治療，預(yù)后仍然較好，因此，對有生育要求和患者可以采用保育手術(shù)，提高患者的生活質(zhì)量[5]。由于SSPBT相對少見，國外僅見少量病例報道。本文回顧性分析19例卵巢SSBPT的MRI特征，并與手術(shù)病理對照，旨在提高放射診斷醫(yī)生對本病認(rèn)識，術(shù)前作出正確診斷，為婦產(chǎn)科醫(yī)生手術(shù)方式的選擇提供決策支持。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月～2019年12月間山東省臨沭縣人民醫(yī)院6例和廣東省深圳市人民醫(yī)院13例共19例經(jīng)手術(shù)病理證實且術(shù)前3個月內(nèi)行腹盆腔增強MRI的患者臨床、病理和影像學(xué)資料。

1.2 掃描方案 MRI：6例患者采用GE Signa HDxt 1.5T，13例患者采用Siemens Magnetom Skyro 3.0T行腹盆腔增強MRI。掃描前禁食4～6小時，前1小時適量飲水充盈胃和膀胱。掃描方案包括橫斷位常規(guī)和脂肪抑制T1WI以及T2WI、冠狀位和矢狀位T2WI和橫斷位DWI，靜脈注射0.01mmol/Kg體重的釓噴酸葡胺后先行上腹部(肝臟)動脈期(開始注藥后延遲25秒)和門脈期(開始注藥后延遲60秒)橫斷位T1WI，而后行盆腔橫斷位、冠狀位和矢狀位T1WI。

1.3 圖像分析 由2位有10年以上腹部放射診斷經(jīng)驗的醫(yī)生在PACS通過協(xié)商讀片，確定腫瘤大小，卵巢結(jié)構(gòu)以及是否存在腹水、腹膜、大網(wǎng)膜種植的征象。

1.4 MRI表現(xiàn)和手術(shù)病理對照 調(diào)取醫(yī)院電子病歷，根據(jù)手術(shù)記錄和錄像以及外科手術(shù)切除大體標(biāo)本和病理描述對比MRI表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理特征 19例患者年齡25～51歲，平均37.2歲。12例患者自覺腹部包塊伴或不伴下腹痛，7例患者無相關(guān)癥狀和體征，體檢超聲發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊就診。實驗室檢查全部患者CA125具有升高，CA19-9升高6例。14例為雙側(cè)，3例右側(cè)，2例左側(cè)，共32個病灶。32個腫瘤中，組織病理學(xué)分型包括21個典型SBT和11個微乳頭型SBT。病理檢查發(fā)現(xiàn)非浸潤性種植于網(wǎng)膜6例，腹膜9例，淋巴結(jié)2例，輸卵管3例，其中11例(57.9%)至少有1處卵巢外播撒。FIGO分期(The surgical International Federation of Gynecology and Obstetrics)分別為：I期9例(47.4%)，II期7例(36.8%)和III期3例(15.8%)。

2.2 MRI特征 32個SSPBT全部表現(xiàn)為囊實性腫塊，包繞或部分卵巢生長。卵巢結(jié)構(gòu)大致正常13例(圖1-5)，伴有囊實性腫塊6例(圖6-7)。囊性成分為T1WI低T2WI水樣高信號。實性成分表現(xiàn)為分支狀主干伴乳頭狀突起形成?？麡踊蛏汉鳂錁油庥^，T2WI呈較囊性成分低的略高信號，DWI呈高信號，增強后顯著強化。

2.3 MRI表現(xiàn)和手術(shù)病理對照 MRI對腫塊特征顯示和包繞卵巢的顯示與手術(shù)圖像和大體標(biāo)本表現(xiàn)為卵巢表面外生性腫塊有較好的一致性(圖1-7)。腫塊內(nèi)實性成分分支狀結(jié)構(gòu)及周圍的乳頭病理上表現(xiàn)為纖維軸心，被覆多層上皮乳頭結(jié)構(gòu)(圖8-9)。MRI于全部19例患者中均檢出有腹水，腹膜病灶8例(圖8-9)，網(wǎng)膜病灶(圖4)和8例淋巴結(jié)腫大3例。與手術(shù)病理對照，對不同部位非浸潤性種植診斷價值見表1(由于MRI不能顯示正常輸卵管，未對輸卵管累及進行評價)。

3 討 論

卵巢漿液性表面乳頭狀交界腫瘤(SSPBT)為卵巢漿液性交界性腫瘤表現(xiàn)出來的一種特殊生長方式，病理上表現(xiàn)為卵巢表面向外生長的乳頭狀腫瘤，鏡下可見分支乳頭形成和纖維軸心，被覆多層上皮。本組資料分析19例經(jīng)手術(shù)病理證實的SSPBT的MRI表現(xiàn)，并與臨床病理對照。臨床表現(xiàn)有腹部包塊或無任何相關(guān)癥狀體征，實驗檢查有CA125升高。MRI表現(xiàn)為卵巢單側(cè)或雙側(cè)包繞或部分包繞卵巢的囊實性腫塊，卵巢的結(jié)構(gòu)可保持完整或伴有囊實性腫塊。實性成分為乳頭狀，中央有稍低信號的分支結(jié)構(gòu)，增強后有顯著強化。MRI可同時檢出SSPBT的卵巢外非浸潤性種植，如腹水、腹膜結(jié)節(jié)和網(wǎng)膜餅。MRI表現(xiàn)與手術(shù)和病理具有較好的一致性。

卵巢交界性腫瘤生物學(xué)行為界于良性囊腺瘤和癌之間，表現(xiàn)惰性的臨床過程，即使出現(xiàn)卵巢外播撒，也有相對較好的預(yù)后[2-6]。由于卵巢交界性腫瘤臨床和影像學(xué)表現(xiàn)類似于卵巢癌，特別是可伴有卵巢外類似轉(zhuǎn)移病灶。本組資料中，11例(57.9%)患者至少有1處卵巢外播散病灶，最常見部位為腹膜，其次為網(wǎng)膜和輸卵管，因此，卵巢交界性腫瘤與卵巢癌的鑒別十分困難。盡管交界性腫瘤卵巢外播散灶較為常見，但其播散為非浸潤性，不同于轉(zhuǎn)移，患者仍能保持較好預(yù)后。另一方面，交界性腫瘤常發(fā)生在育齡期婦女，如本組患者平均年齡為37歲，患者常有生育需求。術(shù)前如果能正確診斷，有利于臨床實施保育手術(shù)提高患者的生活質(zhì)量有重要的臨床意義。

MRI由于無創(chuàng)無輻射，而且有優(yōu)良的軟組織分辨力、任意方位直接成像和多參數(shù)成像提供豐富的組織特征等優(yōu)點，成為育齡期婦女首選的盆腔影像學(xué)檢查。利用MRI這些優(yōu)點，本組資料結(jié)果表明，SSPBT的MRI的表現(xiàn)與與手術(shù)病理改變有較好的一致性，對卵巢外播撒灶的檢出也有較高的準(zhǔn)確性，說明MRI對SSPBT的診斷和分期。在本組資料的19例患者中，包繞或部分包繞卵巢具有中心分支結(jié)構(gòu)乳頭狀實性成分的囊實性腫塊為SSPBT的較為特征的MRI表現(xiàn)，這一發(fā)現(xiàn)與文獻報道相似。2005年，Kim等首先報道在1例經(jīng)手術(shù)證實的雙側(cè)卵巢SSPBT的MRI上觀察到腫塊中保存完好的卵巢[7]。2010年，Tanaka等報道6例SSPBT的MRI表現(xiàn)，認(rèn)為類似?？闹虚g分支的乳頭狀結(jié)構(gòu)對SSPBT的診斷具有一定的特異性[8]。 2018年，Park等報道5例雙側(cè)卵巢10個SSPBT均具有中間分支的乳頭狀結(jié)構(gòu)和包繞或部分包繞外觀正常卵巢的特征[1]。本組為目前病例最多的一組SSPBT，而且對其MRI表現(xiàn)與手術(shù)病理資料進行對比。此外，本組資料的全部19例患者，MRI均檢出腹水，同時檢出多處卵巢外種植，與手術(shù)病理對照，腹膜、網(wǎng)膜和淋巴結(jié)種植診斷的準(zhǔn)確性分別為84.2%、78.9%和94.7%，因此，MRI也能對SSPBT術(shù)前進行準(zhǔn)確分期。 MRI術(shù)前確定位卵巢外種植灶，有利于指導(dǎo)手術(shù)，特別是腹腔鏡手術(shù)，病灶的切除或活檢。

表1 與手術(shù)病理對照，MRI對SSPBT卵巢外播撒的診斷價值

圖1-5 患者，女，28歲，體檢超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢腫塊，CA125:376.5U/mL(正常小于35U/ml)，CA199:114.5U/mL(正常小于27U/mL)，病理證實為SSPBT。圖1 橫斷位T2WI顯示部分包繞結(jié)構(gòu)大致正常卵巢(短箭)的囊實性腫塊(長箭)和少量腹水(星)；圖2 腹腔鏡手術(shù)照片顯示正常大小卵巢(短箭)和卵巢表面乳頭狀突起腫塊(長箭)；圖3 橫斷位增強T1WI顯示腫塊內(nèi)實性成分顯著強化(箭)；圖4 脂肪抑制橫斷位T2WI顯示腫塊內(nèi)實性成分為中央有低信號分支狀結(jié)構(gòu)的乳頭狀(箭)，類似珊瑚；圖5 珊瑚照片。圖6-7 患者，女，38歲，自覺下腹增大和包塊，CA125:1029U/mL(正常小于35U/mL)，CA199:82.5U/mL(正常小于27 U/Ml)，病理證實雙側(cè)卵巢SSPBT。圖6 冠狀位T2WI顯示囊實性腫塊(長箭)包繞含囊腫的卵巢(短箭)和腹水(星)；圖7 手術(shù)照片顯示含囊腫的右側(cè)卵巢(長箭)和其表面多發(fā)乳頭狀突起的腫塊(短箭)。圖8-9 患者，女，42歲，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2年，CA125:347.6 U/ml(正常小于35U/ml)，CA199:19.3U/ml(正常小于27U/ml)，病理證實右側(cè)卵巢SSPBT。圖8 矢狀位T2WI顯示部分包繞右側(cè)卵巢的囊實性腫塊(長箭)和膀胱表面腹膜增厚及腹水(短箭)；圖9 光鏡照片顯示鏡下見分支乳頭形成，見纖維軸心，被覆上皮層次增多。

綜上所述，由于卵巢漿液性表面乳頭狀交界腫瘤(SSPBT)的臨床表現(xiàn)與卵巢癌十分相似，但兩者預(yù)后存在較大差異，因此術(shù)前正確診斷和準(zhǔn)確分期對臨床治療方案的選擇有重要指導(dǎo)意義。本組資料結(jié)果表明其MRI表現(xiàn)為包繞或部分包繞卵巢的囊實性腫塊，卵巢的結(jié)構(gòu)通常保持大致正常，實性成分表現(xiàn)為具有中央分支結(jié)構(gòu)的乳頭狀等特征，同時能檢出卵巢外病灶。熟悉SSPBT的MRI特征有助于放射診斷醫(yī)生在即使有卵巢外種植和臨床腫瘤標(biāo)志物升高的患者中做出正確診斷并準(zhǔn)確分期，為臨床提供影像學(xué)依據(jù)。