江蘇大學附屬人民醫(yī)院影像科(江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

胡 原 單秀紅

卵巢腫瘤因其高發(fā)病率、高致死率而嚴重影響女性患者的生命健康，準確的影像學診斷對于早發(fā)現(xiàn)、早治療以及選擇正確的治療方法極為關鍵[1]。卵巢腫瘤組織學類型復雜，囊腺類腫瘤是最常見的一類，包括良性囊腺瘤、交界性囊腺瘤和囊腺癌[2]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為組織分辨率最高的影像學檢查，被廣泛運用于卵巢腫瘤的術前診斷[3]。然而，卵巢交界性囊腺瘤和囊腺癌的MRI平掃表現(xiàn)多有重疊，較難以明確區(qū)分，常常需要結(jié)合MRI動態(tài)增強檢查以及功能序列彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)特征進行綜合診斷[4]。本文通過聯(lián)合MRI平掃和增強的圖像特征以及DWI序列的定量參數(shù)表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值，探討其在鑒別卵巢交界性囊腺瘤與囊腺癌中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2014年1月～2019年5月間本院就診的18例(19個病灶)卵巢交界性囊腺瘤(A組)和24例(27個病灶)卵巢囊腺癌(B組)患者的圖像特征，所有患者均包含MRI平掃、DWI和動態(tài)增強掃描，均經(jīng)術后病理確診。A組患者年齡34～75，(58.56±12.66)歲，B組患者年齡40～79，(60.08±11.66)歲，兩組無統(tǒng)計學差異(P=0.688)。本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法 所有患者均使用聯(lián)影uMR 560 1.5T MRI掃描儀(中國)和相控陣體線圈進行檢查。MRI平掃包括橫斷位T2WI壓脂(TR3580ms，TE85ms)、橫斷位T1WI(TR128ms，TE5ms)、冠狀位T2WI(TR4000ms，TE95ms)和矢狀位T2WI壓脂(TR3500ms，TE80ms)。DWI采用單次激發(fā)自旋回波平面回波成像技術，具體參數(shù)如下：2個b值分別為0和800s/mm2，TR1700ms，TE74ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV360mm×320mm，層厚4mm，層間距1mm。MRI增強采用橫斷位、冠狀位及矢狀位T1WI壓脂(TR156ms，TE4.7ms)或T1WI(TR 128ms，TE5ms)序列。經(jīng)橈靜脈注射對比劑Gd-DTPA(劑量0.1mmol/Kg體重，注射速率為2mL/s)后行增強掃描MRI檢查，對比劑注射完畢后，使用20mL生理鹽水快速注入。

1.3 圖像處理及觀察指標 所有數(shù)據(jù)圖片均導入MRI自帶后處理工作站及影像歸檔和通信系統(tǒng)。由本院2位影像科主治醫(yī)師完成對圖像閱片工作，記錄各病灶腫瘤部位(左/右側(cè)、單/雙側(cè))、大小(病灶長徑)、形態(tài)、分房(單/多房)、囊壁/囊隔厚度(最厚處)及病灶信號特征。由DWI原始數(shù)據(jù)自動重建ADC圖，病灶感興趣區(qū)(region of interest，ROI)選取ADC圖上病灶實性部分最大層面手動繪制，盡量包括病灶且同時盡量避免病灶信號不均區(qū)域，兩位閱片醫(yī)師分別測量后取兩者平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法 本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用SPSS20.0軟件，計量資料以()表示，計數(shù)資料采用百分率(%)表示。兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。受試者工作特征(ROC)曲線分析ADC值鑒別兩組病灶的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病灶的一般情況 A組18例患者雙側(cè)發(fā)病1例，共19個病灶，病灶大小5.1～34.3cm，位于左側(cè)11個(57.89%)，右側(cè)8個(42.11%)，囊性部分表現(xiàn)為單房2個(10.53%)，多房17個(89.47%)，囊壁/囊隔厚度2.0～10.1mm(圖1-3)；B組24例患者雙側(cè)發(fā)病3例，共27個病灶，病灶大小6.2～25.8cm，位于左側(cè)14個(51.85%)，右側(cè)13個(48.15%)，囊性部分表現(xiàn)為單房1個(3.70%)，多房21個(77.78%)，囊壁/囊隔厚度4.1～31.2mm，完全實性病灶5個(18.52%)(圖4-6)。兩組病灶大小、側(cè)別、單/多房比例無統(tǒng)計學差異(P=0.777、0.685、0.463)。A組病灶囊性部分囊壁/囊隔厚度小于B組(P＜0.001)。見表1。

2.2 病灶DWI及增強序列信號特征 A組病灶實性部分包括增厚的囊壁和分隔，DWI呈高信號4個(21.05%)、較高信號15個(78.95%)，明顯強化10個(52.63%)，輕中度強化9個(47.37%)；B組病灶實性部分包括增厚的囊壁和分隔，DWI呈高信號24個(88.89%)、較高信號3個(11.11%)，明顯強化25個(92.59%)，輕中度強化2個(7.41%)。A組病灶實性部分明顯強化的比例低于B組(P=0.005)。

2.3 兩組病灶實性部分ADC值的比較 A組病灶實性部分ADC值高于B組(P＜0.001)。見表1。進一步ROC曲線分析示ADC值鑒別兩組病灶的最佳閾值是1.315×10-3mm2/s，曲線下面積0.860(P＜0.001)，對應的敏感性和特異性分別為84.2%和81.5%，約登指數(shù)0.657。

3 討 論

卵巢交界性囊腺瘤是一種低度惡性腫瘤，非典型性上皮細胞增生活躍，無間質(zhì)浸潤破壞，具有潛在的侵襲性，多見于絕經(jīng)后女性，影像表現(xiàn)與良性囊腺瘤和囊腺癌有所重疊，鑒別診斷較為困難[5]。卵巢囊性癌是女性生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率和死亡率最高的腫瘤，多由囊腺瘤惡變而來[6]。術前對兩者的準確鑒別診斷，對治療方案選擇和預后判斷及其重要。

MRI平掃具有良好的組織分辨率，可對病灶形態(tài)、大小、分房、囊實性以及囊壁和囊隔進行有效觀察，動態(tài)增強可進一步了解病灶血流動力學情況[3-6]。ADC圖是基于DWI序列的功能參數(shù)圖，可定量分析病灶內(nèi)水分子彌散受限的程度，從而反映組織細胞的狀態(tài)。一般情況，惡性病變增殖速度快，細胞密度高，水分子運動受限更重，則DWI呈高信號，ADC圖相應呈低信號[7]。

表1 兩組病灶大小、囊壁/囊隔厚度及ADC值的比較

圖1-3 示左側(cè)附件區(qū)囊實性占位，病理：漿液性交界性囊腺瘤。圖1(T2WI壓脂)可見腫瘤局部囊壁不規(guī)則增厚呈稍高信號；圖2(T1WI壓脂增強)可見增生囊壁強化；圖3(ADC圖)可見囊壁呈低信號。圖4-6 示左側(cè)附件區(qū)囊實性占位，病理：中分化漿液性囊腺癌。圖4(T2WI壓脂)可見腫瘤實性部分呈稍高信號；圖5(T1WI增強)可見腫瘤實質(zhì)部分強化；圖6(ADC圖)可見腫瘤實質(zhì)部分呈低信號。

本文病例中，交界性囊腺瘤和囊腺癌在病灶大小、發(fā)生側(cè)別、以及單/多房比例均無統(tǒng)計學差異，表明在常規(guī)MRI平掃所觀察的指標中兩者多有重疊，較難以區(qū)分。兩組病灶的囊壁或囊隔多有不規(guī)則增厚，囊腺癌囊壁/囊隔厚度要大于交界性囊腺瘤，該結(jié)論與文獻相符[8-9]。交界性囊腺瘤病灶實性部分DWI以較高信號為主(15/19)，囊腺癌則是以高信號為主(24/27)，相應ADC值囊腺癌就明顯低于交界性囊腺瘤(P＜0.001)，表明囊腺癌組織內(nèi)水分子受限更加明顯，究其原因為細胞生長更活躍，排列更密集，細胞外間隙減少[10]。以上兩個結(jié)論一定程度上佐證了囊腺癌的增生較交界性囊腺瘤更加明顯。進一步通過ROC曲線分析得出ADC值具有區(qū)分囊腺癌和交界性囊腺瘤的作用，曲線下面積0.860，最佳閾值是1.315×10-3mm2/s，約登指數(shù)0.657。

本文病例中，病灶強化程度方面以囊腺癌病灶更加顯著，25個(92.59%)病灶表現(xiàn)為明顯強化，而囊腺瘤也有部分病灶與其表現(xiàn)重疊，也有10個(52.63%)病灶表現(xiàn)為明顯強化，兩者在統(tǒng)計學上存在差異(P=0.005)。由此表明，進入囊腺癌組織的對比劑相對交界性囊腺瘤而言更多，考慮主要與惡性腫瘤包含更多的不成熟毛細血管，這些血管周圍因為缺少肌層而通透性增高有關[3]。

綜上所述，結(jié)合MR圖像特征和量化的ADC值有利于正確區(qū)分卵巢交界性囊腺瘤與囊腺癌，可以為臨床工作中選擇合適的治療方案提供幫助。