四川省眉山市人民醫(yī)院普外科(四川 眉山 620010)

萬(wàn)智雙 熊 丁

膽囊癌是臨床常見惡性腫瘤，在臨床中膽囊體部及底部最常見，膽囊癌的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，但既往文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊癌的發(fā)生可能與患者慢性炎癥、細(xì)菌代謝、膽囊結(jié)石等因素有關(guān)。膽囊癌可直接侵犯周圍組織，同時(shí)也可通過(guò)淋巴、血液循環(huán)或腹腔種植等途徑進(jìn)行轉(zhuǎn)移，由于缺乏早期臨床表現(xiàn)，大部分病例確診時(shí)已為中晚期，影響患者預(yù)后[1-3]。MRI和MSCT檢查均為膽囊癌檢出的常用無(wú)創(chuàng)性手段，但術(shù)前僅僅作出定性診斷無(wú)法滿足臨床需求，明確膽囊癌與鄰近臟器及血管的解剖關(guān)系、侵犯范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況對(duì)臨床手術(shù)方案的制定意義更大[4]。為進(jìn)一步探討MSCT及MRI對(duì)膽囊癌膽囊周圍結(jié)構(gòu)侵犯的診斷價(jià)值，本研究收集了63例膽囊癌患者的相關(guān)影像學(xué)資料進(jìn)行總結(jié)、分析，現(xiàn)報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月至2018年11月于我院就診治療的63例膽囊癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI、MSCT檢查時(shí)間間隔＜3天者；(2)參與本研究所有患者及家屬均知曉該研究并簽署知情同意書；(3)排除合并其他惡性腫瘤者；(4)年齡≥18周歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未經(jīng)臨床手術(shù)或病理學(xué)活檢確診為膽囊癌者；(2)不能完成MRI或MSCT檢查或存在檢查禁忌征者，如幽閉空間恐懼癥者；(4)臨床相關(guān)影像學(xué)資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。63例患者中，男性患者26例，女性患者37例，年齡26～72歲，平均年齡為(59.26±6.32)歲；63例患者臨床癥狀以腹痛為主，部分病例伴有消化不良或黃疸。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI檢查：采用西門子Siemens 1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)，放置體部相陣控線圈，平掃：橫斷面T2WI(TR/TE：1000/83ms)、T1WI(TR/TE：100/4.8ms)。真穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)快速成像序列冠狀面掃描(true fast imaging with steady state procession，True FISP，TR/TE：4.3/2.1ms)。MRCP采用厚層T2加權(quán)成像(single shot FSE，SSFSE序列，TR/TE：4500/983ms，多角度采集6～8幅圖像)。增強(qiáng)掃描：正中肘靜脈推注Gd-DTPA，3D VIBE(volume tric interpolated breath-hold examination，VIBE)序列，三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(TR/TE：4.2/1.8 ms)。VIBE檢查完成后立即行T1WI橫斷面(TR/TE：124/2.5ms)和冠狀面(TR/TE：100/4.8ms)掃描，獲得平衡期圖像。

1.2.2 MSCT檢查：采用東芝Toshiba 64排螺旋CT檢查儀進(jìn)行掃描，患者采取仰臥位，檢查前4～6h禁食，口服2%含碘對(duì)比劑充盈胃腸道，掃描范圍：膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。患者均進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)正中肘靜脈注射碘海醇，注射速度3～5mL。參數(shù)設(shè)置：管電壓120KV，管電流250mA，層距：2.0mm，部分患者圖像進(jìn)行薄層重建，重建層厚為0.625mm，動(dòng)脈期25～30s，門脈期55～60s。作冠狀位及矢狀位多平面重建(MPR)。

1.3 觀察指標(biāo) 收集63例胰腺癌患者相關(guān)影像學(xué)資料、臨床資料等，總結(jié)分析MSCT與超聲檢查對(duì)不同腎細(xì)胞癌的圖像特征，2名影像科醫(yī)師對(duì)獲取經(jīng)腹壁超聲及MSCT圖像結(jié)果采用雙盲法進(jìn)行評(píng)估，意見不一致時(shí)共同討論后決定，總結(jié)分析MSCT、MRI檢查中膽囊癌對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)侵犯情況及圖像特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料采用()表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同形態(tài)膽囊癌影像學(xué)表現(xiàn)情況 63例膽囊癌者中，57例腺癌，6例腺瘤；形態(tài)：腔內(nèi)結(jié)節(jié)型26例，平均腫塊大小1.63×1.36×1.35cm，基底部增厚，增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化(見圖1)；腫塊型31例，平均腫塊大小1.63×1.36×1.35cm(見圖2)；局限性厚壁型6例，平均腫塊大小5.71×4.06×4.35cm；厚壁型膽囊壁厚平均壁厚1.10cm，膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚。

2.2 膽囊癌MRI及MSCT圖像特征表現(xiàn)

2.2.1 鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵犯圖像表現(xiàn)：63例膽囊癌者中，54例患者手術(shù)及病理證實(shí)腫瘤侵入鄰近肝實(shí)質(zhì)，7例腫瘤僅侵犯膽囊肌層。MRI及MSCT圖像中，鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵犯其及均表現(xiàn)為膽囊腫塊與鄰近肝實(shí)質(zhì)分界模糊，肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)異常強(qiáng)化。對(duì)54例侵入鄰近肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行了橫斷位、矢狀位、冠狀位觀察，橫斷位與矢狀位均無(wú)法有效評(píng)估肝實(shí)質(zhì)侵犯情況，冠狀位可顯示實(shí)質(zhì)受侵犯，測(cè)量橫斷位、冠狀位及矢狀位鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵犯的最大深度后，三個(gè)斷面侵犯的深度比較無(wú)差異(P＞0.05)，詳情見表1。

2.2.2 膽囊周圍結(jié)構(gòu)侵犯圖像表現(xiàn)：23例患者經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)胃竇存在侵犯，CT/MRI三維斷面可見胃竇受侵，圖像表現(xiàn)：(1)胃竇受壓變形，胃竇漿膜面模糊，與毗鄰組織脂肪間隙消失；(2)胃竇壁增厚，存在強(qiáng)化異常。多數(shù)患者膽囊內(nèi)合并膽結(jié)石，MSCT圖像表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀高密度影或結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影；3例患者出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)斑片狀低密度灶，大小不一，邊界清楚，CT增強(qiáng)掃描動(dòng)靜脈期呈輕度邊緣性強(qiáng)化；MRI圖像顯示，6例患者膽管和肝門淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移壓迫，MSCT掃描MPR圖像顯示出現(xiàn)膽道梗阻，肝內(nèi)膽管出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張；MRI圖像顯示腫瘤侵犯血管7例，其中3例同時(shí)侵犯門靜脈主干、腹腔干、肝固有動(dòng)脈、門靜脈右支及肝右動(dòng)脈；2例侵犯門靜脈主干及右支、肝右動(dòng)脈；2例侵犯門靜脈主干、腸系膜血管及腹腔干。

表1 不同解剖斷面侵犯的深度比較(n=54，cm)

圖1 C T圖像示可見腔內(nèi)腫塊，以廣基底與膽囊相連，基底部增厚；圖2 CT圖像示膽囊窩內(nèi)存在軟組織腫瘤，膽囊腔變小。

2.3 手術(shù)情況 行根治性切除手術(shù)者36例，占比57.14%；姑息性切除手術(shù)者12例，占比19.04%；無(wú)法切除改行探查手術(shù)5例，占比7.96%。

3 討 論

膽囊癌是一類起源于膽囊黏膜的惡性上皮細(xì)胞的疾病，發(fā)病率排名為消化道惡性腫瘤的第五位，位居膽道腫瘤的首位，近年來(lái)其發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)[5-6]。膽囊癌女性患者較為多見，男女發(fā)病比例大約為1:3，其中50歲以上人群發(fā)病比例約為5%到9%，50歲以下發(fā)病比例為0.3%到0.7%[5-6]。影像學(xué)檢查是臨床中檢出膽囊癌主要手段，其中主要包括CT、MRI等檢查方式，CT檢查優(yōu)勢(shì)在于密度分辨率較高，對(duì)區(qū)分人體病灶和正常組織密度較為細(xì)致，可提供病灶區(qū)域與周圍組織重疊的橫斷面圖像[7-9]。在膽囊癌患者中，約83%人群存在膽囊結(jié)石，其中膽囊結(jié)石直徑＜10毫米患癌率達(dá)到1%，直徑＞3毫米患病率高達(dá)10%[10-12]，本組研究中多數(shù)患者膽囊內(nèi)合并膽結(jié)石，MSCT圖像表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀高密度影或結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影，膽結(jié)石主要成分為色素聚合物、磷酸鈣以及硫酸鈣，X線對(duì)其敏感度高，平掃即可有效發(fā)現(xiàn)具體數(shù)目、部位。

事實(shí)上，吳小平[13]等學(xué)者文獻(xiàn)報(bào)道，隨著多排螺旋CT檢查技術(shù)的發(fā)展，MSCT平掃一般情況下可有效檢出、診斷腎細(xì)胞癌病灶所在，但對(duì)于發(fā)病隱匿、病灶直徑小、圖像表現(xiàn)不明顯者，平掃無(wú)法顯示并觀察，而向正中靜脈注射造影劑后，進(jìn)行圖像薄層重建，進(jìn)行皮質(zhì)器、實(shí)質(zhì)期、腎盂期三期掃描，進(jìn)行強(qiáng)化模式評(píng)估，同時(shí)3D容積數(shù)據(jù)對(duì)血管和膽管樹結(jié)構(gòu)的評(píng)估更為便利，在1次使用血管對(duì)比劑的情況下，MSCT不僅可重組多種薄層2D圖像且可同時(shí)獲得nCTcp和CT血管成像圖像而無(wú)需額外增加輻射和對(duì)比劑量，后期圖像后處理技術(shù)的使用，加大了立體感，多種成像技術(shù)的聯(lián)合運(yùn)用更利于綜合評(píng)價(jià)胰膽系梗阻病變，對(duì)于空腔器官疾病檢出、診斷有明顯的優(yōu)勢(shì)[14]。

本組54例患者手術(shù)及病理證實(shí)腫瘤侵入鄰近肝實(shí)質(zhì)，MRI及MSCT圖像中，鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵犯其及均表現(xiàn)為膽囊腫塊與鄰近肝實(shí)質(zhì)分界模糊，肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)異常強(qiáng)化，但橫斷位、冠狀位及矢狀位觀察、測(cè)量侵犯的深度比較數(shù)據(jù)無(wú)差異(P＞0.05)，其中值得注重的是橫斷位與矢狀位均無(wú)法有效評(píng)估肝實(shí)質(zhì)侵犯情況，提示在進(jìn)行定性診斷過(guò)程中，需要聯(lián)合多手段提高診斷正確率。MRI具備多序列掃描，組織分辨率較高，相對(duì)于CT來(lái)說(shuō)在發(fā)現(xiàn)細(xì)微、微小的病變組織，對(duì)于腫瘤或出血部位鄰近組織病變代謝物的生化成分顯示優(yōu)勢(shì)較好。本組研究中，MRI圖像顯示，6例患者膽管和肝門淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移壓迫，腫瘤侵犯血管7例，觀察門靜脈主干、腹腔干、肝固有等血管受侵犯情中，可更有目的、準(zhǔn)確的分析膽囊癌侵犯血管的影像學(xué)表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，MRI檢查序列多樣化，其中采用擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)有利于提高良惡性淋巴結(jié)鑒別，包括對(duì)檢出直徑＜10mm的淋巴結(jié)，基于該原因，MRI對(duì)于膽囊-膽總管周圍、膽囊-腹腔動(dòng)脈干、膽囊-腸系膜上動(dòng)脈膽囊的淋巴引流途徑顯示，便于進(jìn)行轉(zhuǎn)移至上腹部相關(guān)淋巴結(jié)的診斷，進(jìn)一步選擇臨床治療方案[15]。

綜上所述，CT和MRI檢出均可有效顯示膽囊癌侵犯膽囊周圍血管、肝實(shí)質(zhì)等結(jié)構(gòu)影像學(xué)特征，為臨床制定手術(shù)方案提供可靠影像學(xué)資料。