廣西省玉林市第一人民醫(yī)院放射科(廣西 玉林 537000)

莫鴻忠 周澤清 鄭飛武 周慧珍

膽囊腺瘤(AG)是腫瘤性息肉中的一種，指膽囊壁向膽囊腔內(nèi)呈局限性隆起的一種疾病[1]。AG與膽囊癌(PCG)有一定聯(lián)系，AG的惡變率為1.48%～1.70%，有學者認為膽囊腺瘤使膽囊內(nèi)膜增生，引起細胞周期蛋白表達的變化，造成細胞周期與增殖間的平衡紊亂，最終誘發(fā)PCG[2]。因此，早期診治AG能降低惡性病變風險，以改善患者預后。影像學診斷是目前診斷AG最有價值的無創(chuàng)性檢測手段，包括超聲、X線電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)[3]。超聲雖是最常用的檢查手段，但多層螺旋X線電子計算機斷層掃描(MSCT)具有更高的空間分辨率及強大的后處理功能[4]，有助于AG進一步的診斷及良惡性鑒別?；诖?，本研究回顧性分析48例AG患者及35例AG伴癌變患者作為研究對象，以探究MSCT與MRI在AG診斷中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析收治的48例AG患者及同期收治35例AG伴癌變患者的臨床資料。納入標準：均經(jīng)病理檢查確診AG或PCG者；均經(jīng)MRI、MSCT檢查者；年齡＞18歲者；單發(fā)瘤體者；患者知情同意；經(jīng)我院倫理委員會審核通過。排除標準：臨床資料不完整者；其他膽囊占位性病變者；妊娠或哺乳期婦女；檢查前已行放化療等抗腫瘤治療者。AG患者：男女分別為10例、38例，年齡25～81歲、平均年齡(54.01±13.24)歲。PCG患者：男女分別為13例、22例，年齡36～77歲、平均年齡(56.99±11.28)歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 檢查方法 所有患者均經(jīng)MSCT、MRI檢查。MSCT：采用西門子公司生產(chǎn)的雙源CT(SOMATOM Definition Flash)進行檢查，患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂切線水平致肝臟下緣水平，掃描參數(shù)：管電壓120kV、管電流160 mAs、層厚5mm、螺距1.25mm、矩陣380×380；平掃后經(jīng)肘靜脈注入碘普羅胺注射液100mL(300 mgI/mL)，速率3.0mL/s，分別于注藥后30s、60s、150s行動脈期、門脈期、延遲期增強掃描。將數(shù)據(jù)傳送至工作站進行多平面重建。MRI：采用飛利浦公司生產(chǎn)的3.0T磁共振掃描儀(MR Systems Ingenia 3.0)進行檢查，患者取仰臥位，掃描范圍與MSCT檢查相同，先行MRI常規(guī)軸位和冠狀位FSE TWI序列掃描(層厚4mm、層間距0.5mm、TR6000ms、TE85ms、矩陣320×230、FOV380mm)，經(jīng)肘靜脈注入0.1mL/Kg釓噴替酸葡甲胺，速率3.0mL/s，注藥后15s、50s、180s行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。

1.3 觀察指標 觀察AG和AG伴癌變的MSCT、MRI表現(xiàn)，評估不同影像學表現(xiàn)對膽囊腺瘤鑒別診斷的價值，并繪制ROC曲線。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以()表示，行t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗，靈敏度為陽性例數(shù)占總例數(shù)的百分比，特異度為陰性例數(shù)占陰性總例數(shù)的百分比，準確率為診斷正確例數(shù)占總例數(shù)的百分比，陽性預測值為真陽性樣本數(shù)占陽性檢出樣本總數(shù)的百分比，陰性預測值為真陰性樣本數(shù)占陰性檢出樣本總數(shù)的百分比，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI、MSCT診斷效能 MRI靈敏度、特異度、準確率、陽性陰性預測值均高于MSCT，ROC曲線顯示：MRI、MSCT診斷膽囊腺瘤的AUC分為0.905、0.880，見表1及圖1 ROC曲線圖。

2.2 病灶形態(tài) AG患者中病灶最大直徑為0.3～3.7cm、平均(1.51±0.40)，AG伴癌變患者中病灶最大直徑1.4～4.5cm、平均(2.20±0.68)cm，AG伴癌變者病灶最大直徑大于AG(t=5.795，P=0.000)。AG中病灶乳頭狀比例高于AG伴癌變者(P＜0.05)，AG病灶菜花狀、表面不光滑比例低于AG伴癌變者(P＜0.05)，見表2。

2.2 瘤體與膽囊關(guān)系 48例AG患者均為窄基底，附著膽囊處囊壁無局限性增厚；35例AG伴癌變患者15例為窄基底，20例為寬基底，11例患者附著膽囊處囊壁出現(xiàn)囊壁局限性增厚。

2.3 MSCT表現(xiàn) AG：經(jīng)MSCT平掃，48例AG患者中有36例患者可清晰顯示病灶，呈稍高密度、病灶內(nèi)部密度均勻，12例AG患者平掃未見明顯病灶顯示(見圖2)；增強CT掃描，動脈期可見9例輕度強化、36例中度強化、1例高度強化，平均CT值(29.67±9.54)HU；門脈期可見強化程度持續(xù)增強(P＜0.05)，平均CT值(59.60±13.17)HU；延遲期可見強化程度較門脈期降低(P＜0.05)，但高于動脈期(P＜0.05)，平均CT值(52.12±14.97)HU，發(fā)現(xiàn)桑葚征32例(見圖3)。AG伴癌變：平掃后35例AG伴癌變均可清晰顯示病灶，呈稍高密度和高密度影(見圖4)，未見壞死區(qū)域及明顯鈣化，發(fā)現(xiàn)桑葚征15例；增強CT掃描，動脈期12例中度強化、其中有6例顯示不均勻密度影，23例高度強化，其中17例顯示不均勻密度影，平均CT值(82.70±11.59)HU；門脈期可見強化程度持續(xù)增強，平均CT值(87.68±13.61)HU；延遲期可見強化程度較門脈期降低(P＜0.05)，平均CT值(73.78±14.74)HU。AG伴癌變者動脈期、門脈期、延遲期平均CT值均高于AG者(P＜0.05)，見表3。

表1 MRI、MSCT診斷結(jié)果

續(xù)表1 MRI、MSCT診斷效能

表2 病灶形態(tài)

表3 增強CT平均CT值對比(，HU)

表3 增強CT平均CT值對比(，HU)

診斷 n 動脈期 門脈期 延遲期AG 48 29.67±9.54 59.60±13.17 52.12±14.97 AG伴癌變 35 82.70±11.59 87.68±13.61 73.78±14.74 t - 22.832 9.458 6.552 P - 0.000 0.000 0.000

圖1 R OC曲線；圖2 女、61歲、AG，MSCT顯示平掃未能顯示病灶；圖3 女、58歲、AG，MSCT顯示靜脈期強化程度增強、腫塊菜花狀、可見桑葚征；圖4 女，54歲，AG伴癌變，MSCT平掃顯示膽囊體部一寬基底稍高密度腫塊；圖5 女、62歲、AG，MRI TWI序列顯示病灶呈均勻等信號；圖6 女、45歲、AG，MRI顯示病灶均勻等信號，可見桑葚征；圖7 女、60歲、AG伴癌變、MRI延遲期顯示明顯不均勻強化，可見桑葚征。

2.4 MRI表現(xiàn) AG：經(jīng)MRI平掃，48例AG患者均可清晰顯示病灶，TWI序列表現(xiàn)為均勻等信號(見圖5)，發(fā)現(xiàn)桑葚征37例(見圖6)；增強MRI掃描，動脈期可見9例輕度強化、36例中度強化、1例高度強化，門脈期及延遲期可見強化程度持續(xù)增強。AG伴癌變：經(jīng)MRI平掃，35例AG伴癌變患者均可清晰顯示病灶，TWI序列表現(xiàn)為均勻等信號，發(fā)現(xiàn)桑葚征17例(見圖7)；增強CT掃描，動脈期12例中度強化，23例高度強化，門脈期及延遲期可見強化程度持續(xù)增強。

3 討 論

AG具有明顯的癌變潛能，且能隨著體積增大、惡變風險增加，正常膽囊-腺瘤-腺癌是AG發(fā)展為PCG的重要途徑[5-6]。因此早期發(fā)現(xiàn)AG，并判斷是否存在局部癌變，選擇合理治療方案，是應(yīng)對AG惡變風險的有效方法。楊紅莉等[7]學者的研究顯示，MRI本身對軟組織具有高分辨率，可較好地顯示瘤體形態(tài)、與膽囊的關(guān)系等，因此MRI在AG局部惡性病變的診斷鑒別具有重要作用。CT也是臨床常用的影像學檢查方法，多排螺旋CT具有較高的密度分辨率和空間率的優(yōu)點，能清除顯示病變鄰近的密度差異及鄰近肝臟、膽囊的解剖結(jié)構(gòu)，并可利用薄層重建的容積數(shù)據(jù)進行圖像后處理[8]。以AG、局部惡變、MRI、CT等作為關(guān)鍵詞在文獻庫中進行搜索，較少有研究對比MRI、CT鑒別診斷AG的效能。因此本研究從此方面入手進行分析，以期為臨床選擇合適的檢查方法提供參考。

本研究結(jié)果顯示，AG患者伴癌變者病灶最大直徑大于AG者。在瘤體形狀方面，AG以橢圓形為主，AG伴癌變者以菜花狀為主，且癌變者病灶表面不光滑比例也更高，這說明AG病灶更大、形狀不規(guī)則、表面不光滑者更易出現(xiàn)局部癌變。惡性腫瘤侵襲性較高，血供豐富，因此多進展迅速、病灶直徑更大[9]。同時，AG伴癌變患者中超50%為菜花狀。有研究指出，＜0.5cm的AG形態(tài)呈乳頭狀，隨著AG體積增大，其形態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闄E圓形和菜花狀[10]，因此考慮菜花狀AG多體積較大，惡變潛在風險較高。同時，本研究中48例AG患者均為窄基底，部分AG在橫斷位甚至不能發(fā)現(xiàn)與膽囊的連接處，需經(jīng)重建后圖像進一步分析。而35例AG伴癌變患者中超50%為寬基底，并有11例伴有附著膽囊處囊壁局限性增厚，因此本研究認為AG瘤體與膽囊的關(guān)系是鑒別AG的重要指征之一。

本研究結(jié)果顯示，MRI、MSCT鑒別診斷AG、AG伴癌變，靈敏度、特異度、準確率、陽性陰性預測值各效能指標均可達85%以上，這說明MRI、CT在AG診斷中均可發(fā)揮良好效果。對比兩檢查方法的效能則發(fā)現(xiàn)，MRI各指標水平均較MSCT有小幅度的提高，表示MRI在診斷中更有優(yōu)勢。比較兩檢查方法AG和AG伴癌變的表現(xiàn)，MSCT在平掃中有12例患者未見明顯病灶顯示，而MRI平掃則可清晰顯示病灶，MRI平掃在AG篩查中更有臨床應(yīng)用價值。MSCT和MRI均顯示，AG中出現(xiàn)桑葚征的患者比例高于AG伴癌變者，因此無桑葚征也是輔助診斷AG局部癌變的重要指標。兩影像學檢查橫向?qū)Ρ葎t發(fā)現(xiàn)，MRI在檢出AG、AG伴癌變患者桑葚征中效率也更高。在增強掃描中，MRI和MSCT均在動脈期、門脈期和延遲期均可發(fā)現(xiàn)病灶增強，其中AG伴癌變以中、高度強化為主，考慮與惡性癌變者血供更豐富有關(guān)。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，MSCT增強掃描AG局部惡變者各期CT值均高于AG，因此更高的CT值也可輔助鑒別診斷。

綜上所述，MSCT、MRI均是診斷AG的良好方法，MRI診斷效能略高于MSCT。病灶形態(tài)、大小、與膽囊的關(guān)系、桑葚征、增強掃描時各期強化程度等均有助于AG與AG伴癌變的鑒別。