中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)放射科 (北京 102600)

石 巖 劉海濤

膽囊腺瘤(Adenoma of gallbladder，AG)為起源于膽囊黏膜的膽囊內(nèi)局限性息肉樣良性腫瘤，多見于中老年女性[1]，盡早確診對改善預(yù)后具有重要意義。目前主要通過影像學(xué)檢查診斷AG并指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇，其中CT、MRI為重要評估手段，CT尤其是多層螺旋CT(multislice spiral，MSCT)因存在較高的空間分辨率和強(qiáng)大的后處理功能而提高了AG檢出率[2]，MRI軟組織分辨率高、有助于鑒別AG良惡性，膽囊惡變后高b值下彌散加權(quán)成像(DWI)時(shí)病灶彌散受限加重，ADC值降低[3]，因此CT、MRI在AG診斷中較大應(yīng)用潛力。本文分析AG患者CT、MRI表現(xiàn)及其診斷價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月至2018年12月我院收治的86例AG患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)表現(xiàn)為右上腹脹痛不適、右肩放射痛、惡心及消化不良、膽絞痛、輕癥黃疸等；(2)瘤體為單發(fā)，直徑在0.1cm以上，術(shù)前彩超見瘤體中有血流信號；(3)簽署膽囊切除術(shù)手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠與哺乳期婦女；(2)資料不完整或CT、MRI影像學(xué)資料不全；(3)有MRI檢查禁忌癥或配合依從性差者。其中男21例，女65例；年齡32～73歲，平均(52.14±5.37)歲，病程2～35個(gè)月，平均(18.97±2.03)個(gè)月；臨床表現(xiàn)：右上腹脹痛不適46例，右肩放射痛22例，惡心及消化不良18例，膽絞痛6例，輕癥黃疸7例。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查：應(yīng)用Siemens Sensation 16CT掃描儀，經(jīng)CT上腹部平掃后進(jìn)行三期(動(dòng)脈期、門脈期、延遲期)增強(qiáng)掃描(注藥后30s、60s、150s采集圖像)，自膈頂切線水平掃描至肝臟下緣，以3 mL/s速率注射100mL，300mgI/mL的碘海醇，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mAs，層厚5mm，螺距1.25mm，視野35cm，矩陣512×512。均采用智能觸發(fā)技術(shù)啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描，觸發(fā)監(jiān)測點(diǎn)設(shè)置于腹腔水平的降主動(dòng)脈，CT觸發(fā)閾值120HU，掃描結(jié)果傳送至Philips EBW4.5工作站進(jìn)行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)，重建參數(shù)：層厚0.3cm，層距0.3cm。

1.2.2 MRI檢查：應(yīng)用GE Discovery MR 750 3.0T磁共振掃描儀進(jìn)行掃描，在MRI平掃后經(jīng)膈頂切線至肝臟下緣進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描，掃描序列：Ax Frfse T2WI橫斷面，層厚5mm，層距1mm，LAVA-Flex T1WI橫斷面，層厚2mm，層距0mm，DWI(b值取1000s/mm2)，脂肪抑制T1WI肝臟動(dòng)脈期、靜脈期與延遲期LAVAFlex動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，層厚2mm，矩陣320×320，視野34cm×34cm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)應(yīng)用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.1mL/Kg體重，以3.0mL/s速率經(jīng)肘靜脈推注，15s、50s、180s后分別行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。

1.2.3 病理學(xué)檢查：術(shù)后標(biāo)本送病理科進(jìn)行HE染色及免疫組化檢查。

1.2.4 影像圖片分析：由2名影像學(xué)中高級職稱醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行回顧性閱片，主要評估病灶部位、大小、形態(tài)、信號、分葉、邊界、是否合并膽囊結(jié)石及侵犯肝臟等，當(dāng)2名醫(yī)師診斷意見相左時(shí)，以討論后取得的一致意見為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，計(jì)量資料以()表示，行t檢驗(yàn)，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析CT、MRI對AG的診斷價(jià)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT與MR影像學(xué)表現(xiàn) CT與MRI下，AG良性可見病灶呈菜花狀，窄基底，伴桑葚征，均勻強(qiáng)化，AG惡性者可見病灶基底部增寬，桑葚征減少，T1WI與T2WI為均勻等信號，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，附著處膽囊壁局限性增厚，周圍組織受侵。典型病例見圖1-4。

2.2 AG良性的CT與MRI診斷結(jié)果比較 本研究86例AG患者中20例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為惡性，良性66例。MRI檢出AG良性者菜花狀形態(tài)、桑葚征及腫瘤直徑高于CT(P＜0.05)，其他表現(xiàn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 惡性組、良性組CT及MRI參數(shù)比較 惡性組平掃、動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期各期CT值及ADC值均高于良性組(P＜0.05)。見表2。

2.4 CT、MRI診斷價(jià)值比較 CT診斷結(jié)果：AG良性24例，惡性62例，MRI診斷結(jié)果：AG良性27例，惡性59例。MRI診斷AG惡性的靈敏度85.00%(17/20)、準(zhǔn)確度84.88%(73/86)高于CT50.00%(10/20)、72.09%(62/86)(χ2=5.584、4.167，P＜0.05)，而特異度78.79%(52/66)/84.85%(56/66)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 AG良性的CT與MRI診斷結(jié)果比較

表2 惡性組、良性組CT及MRI參數(shù)比較

表3 CT、MRI診斷價(jià)值比較

圖1-4 患者女，53歲，平掃膽囊體部發(fā)現(xiàn)窄基底稍高密度影(圖1)，動(dòng)脈期呈現(xiàn)中度強(qiáng)化(圖2)，靜脈期強(qiáng)化程度上升，腫塊呈“菜花”狀，T1WI與T2WI病灶均呈均勻等信號，邊界不光整，呈“桑葚征”(圖3-4)。

3 討 論

隨人們生活方式改變、飲食不規(guī)律及壓力增加，AG發(fā)病率呈上升趨勢，早期準(zhǔn)確鑒別AG良惡性有助于盡早開展膽囊切除術(shù)，改善患者預(yù)后[4]。常規(guī)B超、CT或膽囊造影為臨床診斷膽囊疾病常用手段，但在鑒別AG良惡性上有一定局限性[5]，其中CT檢查可提供腫瘤形態(tài)、強(qiáng)化方式及病灶同膽囊關(guān)系等信息，但CT平掃極易漏診、CT增強(qiáng)掃描有助于病灶顯示。MRI有較高的軟組織分辨率，平掃即可顯示AG，而MRI增強(qiáng)掃描、彌散加權(quán)成像對病變的良惡性鑒別提供更多信息[6]。

本研究回顧性分析了86例AG患者的CT及MRI資料，發(fā)現(xiàn)AG良性主要見病灶呈菜花狀，窄基底，伴桑葚征，均勻強(qiáng)化，提示影像學(xué)檢查時(shí)AG病變呈光滑狀，或有菜花狀外觀，小的AG邊界光整，無桑葚征，同炎性息肉難以鑒別，當(dāng)AG體積增大時(shí)形態(tài)逐漸變?yōu)闄E圓形或菜花狀，邊界由光整轉(zhuǎn)為不光整，表面可見桑葚征，因此桑葚征為重要特征，另外AG有短蒂或無蒂，表現(xiàn)為窄基底占位，AG多懸浮于膽囊內(nèi)，同鄰近膽囊間有一定空間，此為其重要特征之一[7-8]。

本研究中惡性組平掃、動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期各期CT值及ADC值均高于良性組，尤其在靜脈期CT值達(dá)峰值，因此CT及MRI檢查可提供腫瘤形態(tài)、強(qiáng)化方式與病灶基底寬窄等信息，對鑒別AG有無癌變有重要價(jià)值，AG靜脈期CT值達(dá)最高峰，提示此期為觀察其最佳時(shí)期，較小的AG也不易漏診[9]， 惡性組在MRI下ADC值小于良性組，可能是因?yàn)锳G惡變者腫瘤體積增大，導(dǎo)致在DWI下水分子彌散受限[10]。

本研究也發(fā)現(xiàn)，MRI檢出AG良性者菜花狀形態(tài)、桑葚征及腫瘤直徑高于CT，其他表現(xiàn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且MRI診斷AG惡性的靈敏度、準(zhǔn)確度高于CT，而特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此MRI診斷AG的價(jià)值高于CT，與張超[11]的研究結(jié)論相符，且上述研究也報(bào)道CT平掃對AG的顯示率及桑葚征檢出率低于MRI，可能是因?yàn)锳G在CT平掃時(shí)密度均勻，未見鈣化、囊變或壞死，CT平掃能否顯示AG同膽囊內(nèi)容物密度高低有關(guān)，當(dāng)AG密度較膽汁高時(shí)為稍高密度，而在膽汁黏稠與膽泥淤積后，膽囊內(nèi)容物密度增高與AG密度近似甚至相等，AG表現(xiàn)為等密度，則無法顯示，因此僅憑CT平掃容易漏診，而MRI對軟組織分辨率及親和性較高，因此能較好檢出AG與局部惡變[12]。

綜上所述，AG良性及惡性患者均有一定CT、MRI影像特征，后者的診斷價(jià)值更高，值得在臨床推廣實(shí)踐。