安徽省亳州市中醫(yī)院超聲科(安徽 亳州 236800)

夏俊來 王 崗 陳濤亳

我國多數(shù)肝癌由肝硬化結(jié)節(jié)逐步發(fā)展而來，而從肝硬化發(fā)展至合并肝癌的病理過程具有多階段性、復(fù)雜性特點(diǎn)，多數(shù)患者在確診時(shí)已達(dá)肝癌晚期、往往錯(cuò)過了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，因此如何檢出早期肝癌、或提示肝硬化結(jié)節(jié)惡變具有重要臨床意義[1]。通常采用彩色多普勒超聲對其進(jìn)行早期診斷，但受限于儀器靈敏度、肝硬化背景結(jié)構(gòu)及回聲異常、良惡性結(jié)節(jié)病灶聲像圖常不典型等因素，診斷準(zhǔn)確率下降；穿刺活檢雖被視為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)而應(yīng)用受限，且其對于位置較深的小病灶假陰性率高；而常規(guī)增強(qiáng)CT(contrast enhanced helical computed tomography，CECT)可經(jīng)靜脈快速注射對比劑，增加病變組織同正常肝實(shí)質(zhì)之間的密度差異而提高對肝臟占位病變、特別是小于3cm實(shí)性病灶的檢出率，在臨床廣泛應(yīng)用，但其存在電離輻射、一定程度上限制了其作為肝臟病變篩查的首選[2]。超聲造影(contrastenhanced ultrasoun，CEUS)可較好顯示腫瘤微血供，從而反映腫瘤微循環(huán)變化，有潛力提高超聲診斷肝癌的敏感度、特異度[3]。本文主要分析CECT與CEUS對肝硬化伴肝小結(jié)節(jié)病灶的鑒別診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2019年2月我院收治入院的80例肝硬化患者臨床及影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)術(shù)后病理、穿刺活檢證實(shí)為肝癌或肝硬化再生結(jié)節(jié)；(2)簽署同意書后進(jìn)行CECT檢查、CEUS檢查、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；(3)無造影劑過敏史，且CECT與CEUS檢查間隔2周以內(nèi)進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)移性肝癌或有超聲造影檢查禁忌癥的患者；(2)病灶直徑超過30mm或合并其他惡性腫瘤者；(3)合并其他肝臟疾病或肝炎病毒感染、妊娠與哺乳期婦女。其中男60例，女20例；年齡20～72歲，平均(45.79±4.68)歲；病灶直徑10～29mm，平均(26.75±2.81)歲。

1.2 方法

1.2.1 CECT檢查：應(yīng)用GE Bright Speed 16排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，患者先取平臥位，依據(jù)常規(guī)行全肝CT平掃，后經(jīng)肘靜脈以高壓注射器注入對比劑(優(yōu)維顯370，1.2mL/s，速率5mL/s)行增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：掃描層厚5mm，薄層重建層厚1.25mm，掃描速度1層/s，管電壓120kV，選擇自動跟蹤模式進(jìn)行掃描。靜注后25～30s開始動脈期全肝掃描，60～70s行門脈期掃描，120～180s延遲期掃描，記錄肝內(nèi)病變各時(shí)相參數(shù)。

1.2.2 CEUS檢查：應(yīng)用德國Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5MHz。常規(guī)二維超聲全面檢查肝臟，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后觀察其大小、位置，記錄其形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲與病灶血供等。選擇病灶顯示最清晰的切面進(jìn)入超聲造影雙幅灰階模式，經(jīng)外周淺靜脈快速注射由5mL溶解的2.4mL超聲造影劑Sono Vue，震蕩，微泡平均直徑為2.5μm，以生理鹽水溶解凍干粉、震蕩混勻，后啟動內(nèi)置計(jì)時(shí)器，不間斷實(shí)時(shí)觀察可疑病灶動脈期、門脈期、延遲期灌注劑回聲強(qiáng)度變化，記錄動態(tài)圖像并儲存，觀察5～8min，同CECT各期增強(qiáng)特點(diǎn)進(jìn)行對照。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分析CECT及CEUS的影像學(xué)特點(diǎn)，CEUS檢查結(jié)節(jié)惡性評估標(biāo)準(zhǔn)：以弱回聲為主，病灶內(nèi)CDFI血流特點(diǎn)以點(diǎn)狀為主，指數(shù)范圍在0.6～0.7，惡性病灶CECT特點(diǎn)：病灶為圓形或類圓形，CT平掃呈低密度改變，邊界清晰或模糊，多期動態(tài)增強(qiáng)掃描主要為病灶CT值在動脈期密度上升，門靜脈期密度下降，延遲期密度下降。無論是CECT還是CEUS，以病灶“快進(jìn)快出”特征為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，即動脈期強(qiáng)化明顯，門脈期與延遲期強(qiáng)化迅速減弱，并小于等于肝實(shí)質(zhì)[4]；(2)將DICOM動態(tài)造影數(shù)據(jù)導(dǎo)入Qontrast4.00軟件進(jìn)行脫機(jī)分析，選擇病灶內(nèi)部感興趣區(qū)(ROI)，將病灶完全納入取樣框中，依據(jù)ROI內(nèi)造影劑隨時(shí)間灌注情況繪制時(shí)間-強(qiáng)度(TIC)曲線，由軟件自動計(jì)算出相關(guān)參數(shù)：開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、通過時(shí)間、灌注指數(shù)、造影峰強(qiáng)度、曲線尖度、曲線下面積(AUC)；(3)評估CECT、CEUS對肝硬化小結(jié)節(jié)惡性的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以()表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CECT、CEUS下各期強(qiáng)化程度比較 病理證實(shí)惡性結(jié)節(jié)40個(gè)，良性結(jié)節(jié)50個(gè)；惡性結(jié)節(jié)在動脈期呈高強(qiáng)化，門脈期等或低強(qiáng)化，平衡期低強(qiáng)化，且與CECT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；良性結(jié)節(jié)在CEUS與CECT各期強(qiáng)化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 CECT、CEUS下各期強(qiáng)化程度比較

表2 CEUS參數(shù)比較

表3 CECT與CEUS的診斷價(jià)值比較

圖1-2 常規(guī)灰階顯示肝硬化伴肝右葉低回聲結(jié)節(jié)，大小約為14mm×13mm(圖1)，彩超未見病灶血流信號(圖2)；圖3-4 增強(qiáng)CT顯示動脈期病灶呈稍高密度(圖3)，而門脈期病灶強(qiáng)化減退(圖4)，符合小肝癌表現(xiàn)；圖5-6 CEUS顯示低回聲結(jié)節(jié)動脈相呈高增強(qiáng)(圖5)，病灶輪廓清呈低增強(qiáng)，符合肝癌聲像(圖6)。

2.2 CEUS參數(shù)比較 CEUS下，良性結(jié)節(jié)開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、通過時(shí)間較惡性結(jié)節(jié)延長，而灌注指數(shù)、造影峰強(qiáng)度、曲線尖度小于惡性結(jié)節(jié)(P＜0.05)，兩者AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 常規(guī)CECT與CEUS的診斷價(jià)值比較 常規(guī)CECT共檢出惡性結(jié)節(jié)40個(gè)，良性結(jié)節(jié)50個(gè)，CEUS共檢出惡性結(jié)節(jié)44個(gè)，良性結(jié)節(jié)46個(gè)。CEUS診斷肝硬化伴肝小結(jié)節(jié)惡性的靈敏度、準(zhǔn)確度高于CECT(P＜0.05)，兩者特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 典型病例 見圖1-6。

3 討 論

目前采用的灰階超聲對肝硬化背景下肝癌進(jìn)行篩查靈敏度不及CT或MRI，常規(guī)超聲常無法正確辨認(rèn)肝硬化背景下結(jié)節(jié)良惡性[5]。研究[6]發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)在由良性向惡性演變過程中首先表現(xiàn)為血供變化，惡性程度高，結(jié)節(jié)內(nèi)門靜脈供血下降明顯，腫瘤新生動脈逐漸增多，結(jié)節(jié)內(nèi)動脈供血可出現(xiàn)減少并再增加的變化，而CEUS正是利用超聲對比劑與機(jī)體組織間較大的聲特性阻抗差異，而人為增加含對比劑的血液與相鄰組織間聲阻抗差，繼而清晰顯示含對比劑的細(xì)小血流信號和微血管灌注，使超聲對于結(jié)節(jié)良惡性的鑒別能力有所提高[7]。

本研究顯示，惡性結(jié)節(jié)在動脈期呈高強(qiáng)化，門脈期等或低強(qiáng)化，平衡期低強(qiáng)化，且與CECT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，良性結(jié)節(jié)在CEUS與CECT各期強(qiáng)化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究[8-9]結(jié)果顯示，提示肝硬化伴惡性肝小結(jié)節(jié)者在CECT與CEUS下的強(qiáng)化方式、血流灌注與良性結(jié)節(jié)有明顯差異。在肝癌的病理過程中，通常由門靜脈、肝動脈血供基礎(chǔ)的不典型結(jié)節(jié)不斷轉(zhuǎn)化演變發(fā)展為以肝動脈為主的肝癌。肝硬化癌變一般需經(jīng)歷再生結(jié)節(jié)、低度增生不良結(jié)節(jié)、高度增生不良結(jié)節(jié)、早期肝癌與典型肝癌節(jié)段，在這一演變過程中，結(jié)節(jié)的血供可隨之發(fā)生變化，肝竇毛細(xì)血管與新的血管生成會使原來因肝門脈供血為主的結(jié)節(jié)演變?yōu)橐愿蝿用}供血為主，因而典型的增強(qiáng)表現(xiàn)為動脈期強(qiáng)化明顯，門脈期與平衡期迅速消退，因此惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為快進(jìn)慢出、快進(jìn)同出增強(qiáng)模式[10]。而良性結(jié)節(jié)則表現(xiàn)多樣，可能是因其增生結(jié)節(jié)的血管隨時(shí)間改變而演變，但增生結(jié)節(jié)多因門脈供血，也可由門脈與動脈雙重血供，因此其強(qiáng)化形式較多樣[11]。但也有非典型病例，無特征性影像學(xué)表現(xiàn)，有較大重疊性，強(qiáng)化方式也較相似，因而CECT不能準(zhǔn)確進(jìn)行鑒別，而CEUS則能動態(tài)觀察不同性質(zhì)的肝占位性病變在延遲期、動脈期與靜脈期所產(chǎn)生的特征性改變，從而達(dá)到鑒別結(jié)節(jié)良惡性的目的。

CEUS下良性結(jié)節(jié)開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、通過時(shí)間較惡性結(jié)節(jié)延長，而灌注指數(shù)、造影峰強(qiáng)度、曲線尖度小于惡性結(jié)節(jié)，兩者AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李潔等[12]的報(bào)道結(jié)果一致。提示惡性結(jié)節(jié)以肝動脈供血為主，其微血管密度較大，血流灌注量大、流速快，單位時(shí)間內(nèi)造影劑進(jìn)入瘤體中明顯增多，病灶強(qiáng)化程度明顯，即在TIC曲線上呈始增、達(dá)峰時(shí)間短、曲線尖度大、灌注峰值高等特點(diǎn)，可據(jù)此特點(diǎn)將其與良性結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別[13]。

CEUS診斷肝硬化伴肝小結(jié)節(jié)的靈敏度、準(zhǔn)確度高于CECT，兩者特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與張宏春等[14]的報(bào)道結(jié)果相近，肯定了CEUS在肝硬化肝小結(jié)節(jié)上的診斷價(jià)值，但其在顯示鄰近臟器侵犯、門脈及腔靜脈內(nèi)癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面具有一定局限性。

綜上所述，CEUS與常規(guī)CECT在肝硬化伴小結(jié)節(jié)病灶的良惡性判斷上有一定提示意義，二者各具優(yōu)勢。