河南省商丘市第一人民醫(yī)院影像中心 (河南 商丘 476000)

馮坤鵬 孫 冰

原發(fā)性肝癌是臨床常見惡性腫瘤，相關(guān)流行病學資料顯示，中國每年約有38.3萬人死于肝癌，約占世界的51%，病死率也高居我國惡性腫瘤致死原因第2位[1]。與其他惡性腫瘤一樣，早期確診和及時治療是改善肝癌患者預后、挽救生命的關(guān)鍵。近年來，由于臨床對肝癌認知的加深及診斷技術(shù)的進展，越來越多的肝癌患者在早期即被檢出。根治性切除仍是治療小肝癌的主要手段，相關(guān)研究表明術(shù)前準確估計腫瘤微血管侵犯對患者的治療及預后評估有重要價值[2]。常規(guī)電子計算機斷層掃描(CT)掃描具有較高的軟組織分辨力，但在肝癌診斷存在一定比例的誤診漏診[3]。能譜CT可以獲得40～140keV之間不同X線能量的單能量圖像，從而根據(jù)臨床診斷的不同需要選取最理想的單能量圖像，有助于肝內(nèi)病灶的清晰顯示，故能譜CT有潛力提高CT對小肝癌的診斷效能[4-5]，但既往文獻較少關(guān)于小肝癌術(shù)前評估的相關(guān)信息?；诖?，本研究選取56例疑為小肝癌的患者作為研究對象，探究能譜CT物質(zhì)分離技術(shù)在小肝癌術(shù)前定量評估中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月～2018年6月間收治的56例疑為小肝癌的患者作為研究對象。納入標準：均經(jīng)能譜CT檢查者；已獲得病理診斷結(jié)果者；術(shù)前未經(jīng)任何治療者；患者知情同意并簽署知情同意者；經(jīng)我院倫理委員會審核通過。排除標準：嚴重器官功能不全者；受檢者能譜CT檢查禁忌癥者；合并其他惡性腫瘤者。56例疑為小肝癌的患者中男、女分別為41例、15例，年齡37～72歲、平均年齡(55.16±14.24)歲，乙肝45例、丙肝6例、酒精肝5例。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)能譜CT檢查，能譜CT：均使用寶石能譜CT掃描儀(通用公司生產(chǎn))進行檢查，患者取仰臥位，選用LIVER+GSI序列，掃描范圍為膈頂至髂前上棘，經(jīng)靜脈注射對比劑碘海醇80mL，速率為2.8～3.4 mL/s，于注射30s進行動脈期掃描、60s進行門脈期掃描、120s進行延遲期掃描。檢查結(jié)束后經(jīng)能譜CT機工作站進行數(shù)據(jù)處理。

1.3 評估方法 能譜CT均由兩位經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師進行圖像處理分析，并進行診斷，意見不一致時參考上級醫(yī)師意見進行討論判斷；分別測定動脈期、門脈期病灶及同層面腹主動脈碘基值、水基值，測算標準碘基值(NIC)、標準水基值(NWC)。

1.4 觀察指標 以病理檢查為金標準，比較能譜CT診斷小肝癌的效能，比較能譜CT多期肝癌標準碘基值(NIC)、標準水基值(NWC)，評估能譜CT對微血管侵犯的診斷效能。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以()表示，組間對比行獨立t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，繪制ROC曲線判斷診斷小肝癌效能及能譜CT對小肝癌是否存在微血管侵犯的效能，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果 病理檢查顯示：56例疑為小肝癌中確診為小肝癌者46例、良性病變10例。46例小肝癌患者共檢出病灶52個，其中37個病灶出現(xiàn)微血管侵犯、15個病灶無微血管侵犯。

2.2 影像學檢查診斷效能 能譜CT診斷小肝癌靈敏度、特異度、準確率及陽性陰性預測值分別為93.48%、80.00%、91.07%、95.56%、72.73%，能譜CT ROC曲線下面積分別為0.867。見表1。見圖1。

2.3 小肝癌微血管侵犯表現(xiàn) 微血管侵犯者動脈NIC高于無微血管侵犯者(P＜0.05)；微血管侵犯與無微血管侵犯的門脈期NIC、動脈期NWC、門脈期NWC對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.4 動脈期NIC診斷小肝癌微血管侵犯的效能 ROC曲線結(jié)果顯示，NIC診斷小肝癌微血管侵犯的臨界值為0.135，AUC為0.881，敏感度0.784，特異度0.8，約登指數(shù)0.584。見圖2。

3 討 論

直徑大于2cm的肝細胞癌影像診斷相對容易，但是直徑小于2cm的小肝癌因影像學征象不典型、診斷較為困難。而肝細胞癌為高度惡性腫瘤，早期、無創(chuàng)性診斷直徑小于2cm d病灶為臨床需求，也是近年來影像學界研究的重點[6]。能譜CT具有兩個球管，能采集80/140kVp下病灶的X線衰減信息，并實現(xiàn)了在低劑量的情況之下掃描出清晰、分辨率高的高質(zhì)量圖像的可能，其物質(zhì)分離功能可定量分析某種物質(zhì)內(nèi)兩種特定基物質(zhì)的含量[7]，從而滿足早期診斷、精準診斷的需求[8]。但目前有關(guān)肝癌能譜CT相關(guān)研究較少，針對能譜CT用于小肝癌的定量診斷方面更少，因此本研究評估能譜CT成像在小肝癌術(shù)前評估中的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，能譜CT診斷小肝癌靈敏度、特異度、準確率及陽性陰性預測值各效能指標均為80%及以上。且經(jīng)ROC圖顯示，能譜CT曲線下面積為0.867，這說明在鑒別診斷小肝癌上能譜CT效能良好。常規(guī)CT平掃分辨率有限，在發(fā)現(xiàn)和診斷小直徑病灶方面往往效果不佳。螺旋CT是目前臨床常用影像學檢查手段，螺旋CT動態(tài)增強掃描可提高小肝癌檢出率，螺旋CT動態(tài)增強掃描為連續(xù)性容積式掃描，一次屏氣即可完成掃描，速度快、覆蓋面大；薄層掃描和圖像重建系統(tǒng)可發(fā)現(xiàn)直徑更小的小病灶，并增加病灶的定性率，明顯降低漏診和誤診[10]。但螺旋CT對小肝癌的診斷主要取決于正常肝實質(zhì)和病灶間密度差，CT增強雙期或多期掃描主要反映肝實質(zhì)與病灶對對比劑攝取程度存在一定差異[11]，限制其診斷效能。而能譜CT能通過球管高低電壓的瞬時切換技術(shù)，可生成40～140KeV的101個單能量圖像，實現(xiàn)高清成像和物質(zhì)分離，有效消除偽影和容積效應(yīng)造成的小病灶遺漏[12]。同時，能譜CT能提供不同KeV單能成像，在診斷乏血供病灶和微小病灶時，可優(yōu)先選擇低KeV單能量圖像觀察[13]，以減少漏診可能性。故能譜CT能有效改善小肝癌診斷效能。

表1 影像學檢查診斷結(jié)果

表2 小肝癌微血管侵犯表現(xiàn)()

表2 小肝癌微血管侵犯表現(xiàn)()

參數(shù) 微血管侵犯(n=37) 無微血管侵犯(n=15) t p NIC 動脈期 0.15±0.02 0.10±0.03 7.029 0.000 門脈期 0.58±0.13 0.56±0.13 0.503 0.617 NWC 動脈期 1.07±0.09 1.04±0.05 1.213 0.231 門脈期 1.06±0.06 1.02±0.08 1.974 0.054

圖1 影 像學檢查診斷效能，ROC曲線；圖2 動脈期NIC診斷小肝癌微血管侵犯的效能，ROC曲線。

相關(guān)研究顯示，微血管侵犯不利于單發(fā)小肝癌外科治療后患者的恢復，可降低生存期，延長住院時間[14]。術(shù)前預測單發(fā)小肝癌患者微血管侵犯的存在情況十分重要，對特定單發(fā)小肝癌患者而言，若術(shù)前高度懷疑微血管侵犯存在，可以考慮在肝功能允許的條件下既可能擴大切除范圍等處理手段[15]。本研究中對比微血管侵犯和無微血管侵犯病灶能譜CT碘基值、水基值發(fā)現(xiàn)，微血管侵犯病灶動脈NIC更高。相關(guān)文獻指出，肝癌新生血管主要由腫瘤微血管的動脈化所致，其內(nèi)皮結(jié)構(gòu)不完整，無平滑肌和神經(jīng)末梢，腫瘤內(nèi)微血管無舒縮功能，從而引起病灶內(nèi)血流量及灌注量明顯增加，這也進一步導致肝癌組織碘含量增加[16]。本研究結(jié)果還顯示，NIC診斷小肝癌微血管侵犯的臨界值為0.135，曲線下面積為0.881，診斷微血管侵犯效能良好。

綜上所述，能譜CT物質(zhì)分離技術(shù)可用于小肝癌的定量診斷，碘基值有助于反映微血管侵犯。