中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院影像科 (安徽 合肥 233000)

杜 坤 張懿娜

肝門部膽管癌(HCCA)為膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率占膽管癌的50%～60%，因HCCA臨床癥狀缺乏典型性、發(fā)生部位特殊性、腫瘤呈浸潤性生長及其與肝門部血管關(guān)系密切等特點(diǎn)，給外科手術(shù)治療帶來較大困難，早期HCCA被認(rèn)為是無法手術(shù)根治性治療的癌腫[1]。研究指出因HCCA腫瘤擴(kuò)散可直接浸潤毗鄰的器官以及組織，易致患者失去手術(shù)機(jī)會[2]，因此早期發(fā)現(xiàn)、診斷HCCA對指導(dǎo)患者開展外科手術(shù)治療有重要的臨床意義。近20年來，隨著影像學(xué)技術(shù)以及外科水平的不斷提高，使HCCA的診斷和治療取得了較大的進(jìn)步，一直以來血清腫瘤標(biāo)志物[血清糖類抗原199(CA199)、糖類抗原125(CA125)和癌胚抗原(CEA)]被認(rèn)為是HCCA患者有效預(yù)測手段[3]，但血清學(xué)檢測易受多種因素影響，臨床應(yīng)用受限；影像學(xué)技術(shù)磁共振成像(MRI)、多層螺旋CT(MSCT)在膽道系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用日益普遍，研究表明MRI、MSCT在指導(dǎo)臨床治療方案中有積極作用[4]。但目前關(guān)于MRI、MSCT及血清學(xué)檢查在診斷HCCA中的應(yīng)用價(jià)值仍存在爭議，為此本文展開臨床回顧性分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年2月～2019年2月本院收治的108例肝門部膽管病變患者的臨床資料。(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；有無痛性進(jìn)行性黃疸、上腹部疼痛、食欲不振、皮膚瘙癢等臨床癥狀。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其它類型惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期女性；檢查前未接受任何治療；存在肝外膽管結(jié)石、肝臟衰竭、嚴(yán)重心腦肺功能障礙等；存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙。108例患者，男性47例、女性61例，年齡38～70歲，平均年齡(51.06±3.18)歲，Bismuth-Corlette臨床分型：Ⅰ型25例、Ⅱ型28例、Ⅲ型22例、Ⅳ型33例，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)HCCA 87例(其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移44例)，肝門部膽管良性病變21例。

1.2 研究方法 (1)MRI檢查：采用西門子Verio 3.0 MR機(jī)，應(yīng)用16通道體部相控陣線圈以及腹部呼吸門控技術(shù)，檢查前患者禁飲禁食10h，檢查前5min口服溫水700mL，確?；颊呶盖怀溆?，同時(shí)訓(xùn)練患者進(jìn)行屏氣。取患者平臥位，MRI檢查平掃以及增強(qiáng)掃描：橫斷位T2加權(quán)成像參數(shù)：TR、TE：1650ms、80ms，翻轉(zhuǎn)角90°，NSA=2次、FOV=380mm、層厚、層間距=3.5mm、1mm；冠狀位T1加權(quán)成像參數(shù)：TR、TE=3.1ms、1.4ms，翻轉(zhuǎn)角=100°，NSA=2次，F(xiàn)OV=400，層厚、層間距=6mm、3mm：橫斷位m-DIXON T1加權(quán)成像序列參數(shù)：TR、TE=3.4ms、0ms，翻轉(zhuǎn)角10°，NSA=1次，F(xiàn)OV=400mm，層厚、層間距=6mm、3mm；MRCP掃描參數(shù)為TR、TE=2500ms、750ms，翻轉(zhuǎn)角=90°，NSA=1次，F(xiàn)OV=270mm，層厚、層間距=2.4mm、1.2mm，最大信號強(qiáng)度投影以軀體長軸為軸心的冠狀多角度重建。平掃完成后行橫斷位DWI掃描：擴(kuò)散敏感因子b值=0、800s/mm2，TR=3000ms，TE=50ms，翻轉(zhuǎn)角90°，NSA=4次，F(xiàn)OV=420mm，層厚、間距=6mm、0.6mm，掃描4個(gè)方向。DWI掃描后行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注射釓對比劑(釓噴酸葡胺)后行T1加權(quán)成像橫斷位以及冠狀位T1加權(quán)成像增強(qiáng)掃描，參數(shù)與平掃序列相同。(2)MSCT檢查：采用西門子Definition 64排MSCT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓、管電流：120kV、340mAs，重建層厚、層間距=1.25mm、1.25mm，依次行平掃、三期增強(qiáng)掃描，非離子型對比劑碘海醇作對比劑，注射速率=3.5mL/s，注射總量約90mL，注射后30s、60s、180s行動脈期、門靜脈期以及延遲期掃描，將原始數(shù)據(jù)行多平面重建、容積重建以及最大密度投影三維重建。(3)血清學(xué)檢查：采集病例患者空腹靜脈血，常規(guī)離心后，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清中CA199、CA125、CEA表達(dá)水平。

1.3 觀察指標(biāo) (1)MRI、MSCT及血清學(xué)檢查診斷HCCA的效能比較；(2)MRI、MSCT及血清學(xué)檢查評估HCCA患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的效能分析；(3)典型病例影像學(xué)圖像分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用()表示，組間計(jì)量資料比較行獨(dú)立樣本t值檢驗(yàn)，采用ROC曲線分析血清學(xué)檢查對HCCA的診斷效能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI、MSCT及血清學(xué)檢查診斷HCCA的效能比較 血清學(xué)聯(lián)合檢測診斷HCCA的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為88.00%、86.00%、77.69%，MRI診斷HCCA的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為81.61%、71.43%、79.63%，MSCT診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為80.46%、76.19%、79.63%；三者聯(lián)合檢查診斷HCCA的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為94.25%、85.71%、92.59%，見表1、2和圖1。

表1 血清學(xué)檢查診斷HCCA的效能分析()

表1 血清學(xué)檢查診斷HCCA的效能分析()

組別 CA199(U/mL) CEA(ng/mL) CA125(U/mL)HCCA(n=87) 302.52±49.36 17.65±6.03 75.32±13.46肝門部膽管良性病變(n=21) 199.49±21.05 6.29±2.03 45.09±7.09 t值 9.336 8.491 9.940 P值 0.000 0.000 0.000

表2 MRI、MSCT及三者聯(lián)合檢查診斷HCCA的效能比較(n)

表3 血清學(xué)檢查評估HCCA患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析()

表3 血清學(xué)檢查評估HCCA患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析()

組別 CA199(U/mL) CEA(ng/mL) CA125(U/mL)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(n=44) 392.62±48.85 20.65±4.15 80.53±8.47無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(n=43) 309.49±38.19 17.29±3.27 70.11±7.02 t值 8.829 4.188 6.240 P值 0.000 0.000 0.000

表4 MRI、MSCT及三者聯(lián)合檢查評估HCCA患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析(n)

圖1 血 清學(xué)聯(lián)合檢查診斷HCCA的ROC曲線分析；圖2 血清學(xué)聯(lián)合檢查診斷HCCA患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析；圖3-4 為HCCA患者的MSCT增強(qiáng)掃描圖，提示肝門部膽管壁增厚、強(qiáng)化，局部呈腫塊狀，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；圖5-6 為HCCA患者的MRI增強(qiáng)掃描圖，提示肝門部膽管壁呈腫塊樣增厚，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。

2.2 MRI、MSCT及血清學(xué)檢查評估HCCA患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析 血清學(xué)聯(lián)合檢測診斷HCCA患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為82.00%、86.00%、78.17%，MRI診斷HCCA患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為86.36%、72.09%、79.31%，MSCT診斷HCCA患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為84.09%、74.42%、79.31%，而三者聯(lián)合檢查診斷HCCA患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為90.91%、93.02%、91.95%，見表3、表4和圖2。

2.3 典型病例影像學(xué)圖像分析 見圖3-6，肝門部膽管病變患者的MSCT、MRI檢查圖像。

3 討 論

HCCA為臨床常見惡性腫瘤，多見于男性，以腹痛、皮膚鞏膜黃染等癥狀較為常見，HCCA病因尚未完全明確，可能與膽管結(jié)石、膽總管囊腫等膽道慢性炎癥有關(guān)，由于HCCA發(fā)病部位特殊，與肝門血管關(guān)系緊密相關(guān)，給診斷以及治療增加了較大的難度[5]。影像學(xué)檢查是目前HCCA患者術(shù)前評估的重要手段，其中超聲檢查雖可用于HCCA的初步篩查，但較難顯示腫瘤對組織侵犯程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況[6]，MSCT檢查時(shí)間分辨率高，在腫瘤局部侵犯及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等評估中有一定積極作用，并可清晰顯示病變大小以及侵犯范圍，但研究證實(shí)MSCT在腫瘤良惡性、膽管惡性狹窄等鑒別診斷中存在一定局限性[7]；MRI檢查有多參數(shù)成像、軟組織分辨率高以及無輻射等優(yōu)點(diǎn)，可較好地評估腫瘤性質(zhì)以及腫瘤有無擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移等情況，但MRI在早期HCCA鑒別診斷中的準(zhǔn)確率不高[8]。近期張明等[9]的研究證實(shí)，血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合影像學(xué)檢查將有助于膽管癌的術(shù)前診斷，有助于隱匿性病灶的檢出。

現(xiàn)階段關(guān)于MRI、MSCT、血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物在HCCA診斷中的應(yīng)用研究仍較少，而本次研究結(jié)果顯示：三者聯(lián)合檢查診斷HCCA的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為94.25%、85.71%、92.59%，較三者單獨(dú)檢查的靈敏度(88.00%、81.61%、80.46%)和準(zhǔn)確度(77.69%、79.63%、79.63%)明顯高，初步證實(shí)了MRI+MSCT+血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢查可明顯提高HCCA術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率，與上述張明學(xué)者研究報(bào)告的觀點(diǎn)大體上相符；此外本次分析結(jié)果還顯示三者聯(lián)合檢查診斷HCCA患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為90.91%、93.02%、91.95%，較三者單獨(dú)檢查的靈敏度(82.00%、86.36%、84.09%)、準(zhǔn)確度(78.17%、79.31%、79.31%)明顯高，提示了MRI+MSCT+血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢查可明顯提高HCCA患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，或可為HCCA患者治療方案的制定提供參考。CA125是一種來源于胚胎發(fā)育期體腔上皮的糖蛋白，最初用于卵巢癌的早期診斷中，但也有研究表明其與HCCA患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及生存率等有關(guān)；CEA是屬于一種酸性糖蛋白，在膽管病變患者血清中呈高表達(dá)，雖其單獨(dú)檢測膽管癌的臨床診斷效能不高，但研究證實(shí)其聯(lián)合血清CA199檢測可提高膽管癌的診斷效果，目前CA125、CEA、CA199聯(lián)合檢測普遍應(yīng)用于腫瘤良惡性鑒別診斷中[10]。血清學(xué)檢測聯(lián)合MSCT、MRI檢查能夠明顯提高HCCA術(shù)前準(zhǔn)確診斷以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，MSCT可通過快速薄層掃描技術(shù)采集數(shù)據(jù)，并利用多種后處理技術(shù)(如多平面重組、最大密度投影以及曲面重組等)，從而獲得清晰影像和細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，可準(zhǔn)確的定性判斷HCCA腫塊部位、大小以及密度、局部擴(kuò)散、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、膽管擴(kuò)張程度等[11]；而MRI可多序列、多方位地對病灶進(jìn)行掃描檢查，能夠?qū)Ω伍T部結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致直觀地反映，此外MRI有較高組織分辨率，可清晰顯示出膽管內(nèi)外浸潤情況[12]，三者聯(lián)合檢查較好地彌補(bǔ)各自的不足，以提高HCCA患者術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，MRI、MSCT聯(lián)合血清學(xué)檢查有助于提高HCCA術(shù)前診斷效能，或可為本病患者合理治療方案的制定提供一定參考。