四川省德陽市第二人民醫(yī)院放射科(四川 德陽 618000)

陳永芊 張德軍 敬文斌

膽管細胞癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是消化系統(tǒng)少見的原發(fā)性惡性腫瘤，發(fā)病率約為3.25%～8.20%，在肝內(nèi)惡性腫瘤中其發(fā)病率僅次于原發(fā)性肝細胞癌[1-4]。目前本病診斷主要依賴腫瘤標志物和影像學檢查，其中CT和MRI是臨床上最常用的診斷技術(shù)[5]。本文旨在研究甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)聯(lián)合多層螺旋CT(MSCT)掃描檢查對ICC的診斷價值，具體報道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年5月至2018年12月來我院就診的ICC患者共48例為研究對象，回顧性分析其病理及影像學等資料，其中男30例，女18例，年齡為42～75歲，平均年齡為(56.84±5.18)歲。48例ICC患者中，有20例表現(xiàn)為上腹不適，18例為上腹痛癥狀，10例患者肝腫大，36例患者消瘦體型，其中有5例患者出現(xiàn)黃疸和肝功能異常。納入標準：(1)所有患者入院后均行外科手術(shù)切除治療且術(shù)后均經(jīng)病理檢查證實為ICC[8]；(2)所有患者術(shù)前均行AFP、CEA檢測和MSCT平掃及增強掃描；(3)所有患者均知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)除ICC外存在其他肝臟疾病或惡性腫瘤者；(2)妊娠孕婦者；(3)MSCT掃描檢查中對造影劑過敏者；(4)存在先天性哮喘或其他免疫性疾病者。

1.2 檢測和檢查方法

1.2.1 AFP和CEA檢測：所有患者均于檢測當日清晨空腹狀態(tài)下抽取靜脈血液5mL，采用羅氏Modular Analytics E170全自動發(fā)光免疫分析儀進行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測AFP和CEA水平，所以檢測所以試劑盒均購自于酶聯(lián)生物科技有限公司，所有操作嚴格按照試劑盒的操作說明進行。

1.2.2 MSCT檢查：采用聯(lián)影16排螺旋CT和GE 64排螺旋CT掃描機進行檢查：所有患者檢查前均訓練呼吸，均仰臥于床上，進行吸氣和屏氣進行掃描，掃描參數(shù)為：管電壓為120kV，管電流為300mA，層厚5mm，螺距為1.0。平掃結(jié)束后所有患者均采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑(碘海醇/優(yōu)維顯，300～350 mgI/mL)1.5～2.0mL/Kg體重，注射速率為3mL/s。于注射開始后的25s～30s、60s、120s分別作動脈期、門脈期、平衡期掃描， 要時加延遲期掃描，掃描參數(shù)同平掃。將薄層重建(0.625mm～1mm)數(shù)據(jù)傳送至工作站和PACS系統(tǒng)，進行觀察和分析。

1.3 研究內(nèi)容 收集48例ICC資料，術(shù)后病理結(jié)果為金標準，對MSCT、AFP和CEA單獨及聯(lián)合檢查診斷ICC的靈敏度和特異性進行計算和比較分析，并總結(jié)ICC的相關(guān)影像特征。48例ICC患者經(jīng)影像學檢查后由兩名影像專家共同討論協(xié)商決定。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT聯(lián)合AFP與CEA對ICC診斷價值 MSCT聯(lián)合AFP與CEA檢查診斷ICC的靈敏度和特異性均顯著高于MSCT、AFP、CEA單獨檢查和AFP+CEA檢查(P＜0.05)，詳見表1。

2.2 ICC在MSCT檢查中的圖像表現(xiàn) 整理分析48例ICC影像學資料可知，CT平掃中48例均未見明顯肝硬化和脾腫大現(xiàn)象。肝臟內(nèi)部發(fā)現(xiàn)病灶單發(fā)、多發(fā)分別為40例和8例，病灶形態(tài)表現(xiàn)型是腫塊或結(jié)節(jié)、局部浸潤病變以及彌漫浸潤分別為32例、10例和6例。所有病灶平掃可見圓形、分葉狀或多結(jié)節(jié)融合的低密度影，且病灶邊界不清(見圖1)，其32例腫塊或結(jié)節(jié)型病灶邊可表現(xiàn)為分葉狀或菜花樣，有8例病灶可見低密度影，呈現(xiàn)環(huán)形樣，4例病灶所在肝葉萎縮，相鄰肝包膜凹陷，形成所謂的“癌臍”征象(見圖2)。35例病灶遠端可見膽管擴張，并呈現(xiàn)為圓形或藤條狀邊緣銳利的低密度影，其中4例出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移并癌栓、腹水和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。進一步增強掃描可示，34例病灶在動脈期呈現(xiàn)輕度強化(見圖3)，且呈邊緣環(huán)狀強化，中央多無明顯強化，其中有12例腫塊或結(jié)節(jié)型病灶內(nèi)部呈網(wǎng)格狀、片絮狀強化。42例病灶在靜脈期呈漸進性延遲強化，強化程度及范圍高于動脈期，在延遲期所有病灶均強化， 呈“慢進慢出”的特點。

3 討 論

ICC是起源于肝內(nèi)遠端葉間膽管上皮的腺癌，又稱周圍型肝內(nèi)膽管細胞癌，關(guān)于ICC的致病原因和發(fā)病機制目前尚未明確，既往文獻顯示反復的膽道炎性疾病以及感染與ICC的發(fā)生有著密切聯(lián)系[9-10]。ICC患者無明顯的特異性臨床表現(xiàn)，絕大部分以腹部不適為首發(fā)臨床癥狀，少數(shù)患者同時存在膽道結(jié)石以及發(fā)熱不適，極易造成臨床誤診等事件發(fā)生，嚴重耽誤患者及時治療而影響預后[11]。所以盡早明確ICC診斷并積極采取對癥處理，是改善ICC患者預后的關(guān)鍵。

本組數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，AFP、CEA和MSCT對ICC均具有一定的診斷價值，但MSCT+AFP+CEA方式進行檢查診斷ICC的靈敏度和特異性顯著高于AFP、CEA、MSCT單獨檢查和AFP+CEA檢查，由此提示，在血清腫瘤標志物檢查基礎上聯(lián)合影像學MSCT檢查可更進一步提高ICC的診斷正確性。CEA屬于目前臨床上廣譜腫瘤標志物的一種，是一種酸性糖蛋白，具有人類胚胎抗原特異性決定簇，在臨床胃癌、肺癌等多種腫瘤診斷中應用較廣。其中CEA-199主要應用于都胃癌、腸癌、胰腺癌以及肝癌的診斷，其診斷價值以及診斷靈敏度和特異性均被多項研究所證實[12]。而AFP是胚胎發(fā)育初期形成的主要血清蛋白，在成年人體內(nèi)，肝臟是合成AFP的主要臟器，故AFP的異常變化對映肝臟疾病，尤其是反映惡性病變的靈敏度較高[13]。且本組數(shù)據(jù)也顯示AFP對ICC診斷的靈敏度和特異性均較CEA診斷高，符合既往研究[14]。MSCT是目前臨床上應用較為廣泛的一種影像學檢查手段，與常規(guī)CT檢查相比較，在檢查速率上，MSCT具有更大優(yōu)勢，可將全肝掃描時間縮短到了4s～6s，故在不同時相的肝臟掃描檢查中，可靠性較高[15]。另一方面，MSCT具有較高的時間和空間分辨率，在掃描過程中，對于腫瘤的位置、大小以及侵襲和轉(zhuǎn)移情況均可清晰顯示，為臨床治療方案的制定提供了有力依據(jù)，而本組數(shù)據(jù)顯示，在CT平掃中顯示有4例出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移并癌栓、腹水和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。且在MSCT檢查中，ICC?？杀憩F(xiàn)為病灶強化的漸進性和向心性特征，本組影像學資料顯示，42例病灶在靜脈期呈漸進性延遲強化，強化程度及范圍高于動脈期，而在延遲期，所有病灶均強化，呈“慢進慢出”的特點。病灶可見局部膽管擴張是ICC較為重要的影像特征，而本資料也表明在35例病灶遠端可見膽管擴張，并呈現(xiàn)為圓形或藤條狀邊緣銳利的低密度影。肝液病灶的不規(guī)則表現(xiàn)以及病灶局部肝包膜的凹陷也是ICC診斷的有力證據(jù)，而其中病灶遠端的肝葉萎縮即本資料顯示，4例病灶所在肝葉萎縮，相鄰肝包膜凹陷也具有提示診斷作用。

表1 MSCT聯(lián)合AFP與CEA對ICC診斷價值(%)

圖1 C T平掃示肝左葉可見形態(tài)不規(guī)則的稍低密度影；圖2 CT平掃示肝左葉體積縮小、肝緣凹陷；圖3 CT增強示動脈期肝左外葉邊病灶呈輕度強化。

綜上所述，MSCT可直觀顯示腫瘤病灶大小、位置以及轉(zhuǎn)移等情況，聯(lián)合多項腫瘤標志物共同檢測對診斷ICC有更高的靈敏度和特異性。