四川省達(dá)州市達(dá)川區(qū)人民醫(yī)院(四川 達(dá)州 635000)

楊紅玲

近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病也呈明顯年輕化趨勢(shì)。臨床研究發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌治療效果較好、生存率顯著提高[1-2]，因此，早期診斷對(duì)于乳腺癌患者有重要意義。臨床常用的乳腺癌篩查手段有超聲、MRI、鉬靶X線攝影等，各具優(yōu)勢(shì)及局限性[3-5]，超聲軟組織分辨率高、操作簡(jiǎn)便價(jià)格便宜，但其診斷效能受操作者水平影響較大；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可以反映腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、局部及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但缺點(diǎn)在于成像速度慢、價(jià)格昂貴[6]。關(guān)于超聲綜合評(píng)分與MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合應(yīng)用于乳腺腫塊的鑒別報(bào)道較少，本研究通過(guò)分析55例乳腺腫塊患者臨床資料，以病理檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討超聲綜合評(píng)分法聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI參數(shù)在乳腺腫塊良惡性鑒別中的診斷價(jià)值，為提高乳腺癌的診斷提供依據(jù)，先報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年6月接受乳腺超聲及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描的患者55例，均為女性，根據(jù)穿刺或術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果分組，其中乳腺良性腫塊15例，惡性腫塊40例。良性組年齡28～65歲，平均年齡(46.57±13.26)歲；病灶大小0.54～2.27cm，平均病灶大小(1.34±0.38)cm。惡性組年齡25～67歲，平均年齡(45.29±13.87)歲；病灶大小0.62～2.35cm，平均病灶大小(1.26±0.45)cm。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均衡可比。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：因胸部不適、乳房脹痛、乳頭溢液、腋下不適等就診[7]；均為單一病灶；影像學(xué)檢查后1個(gè)月內(nèi)行穿刺活檢或手術(shù)病理檢測(cè)；年齡18～75歲；依從性好；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查前行穿刺活檢或手術(shù)病理檢測(cè)；影像學(xué)資料模糊，不宜判斷；合并惡性腫瘤；伴有心、肝、腎等器官功能障礙；近期放化療、激素治療史；妊娠、哺乳期女性；精神異常。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查：患者取仰臥位，雙手抱頭，充分暴露雙乳和腋窩，采用HIVSION 900型彩色多普勒超聲診斷儀(日本日立公司)作常規(guī)超聲檢查，探頭頻率6～13MHz，觀察腫塊位置、大小、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、后方回聲描述、腫塊內(nèi)部鈣化、導(dǎo)管擴(kuò)張及腋窩淋巴結(jié)腫大情況。

1.3.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI：患者取俯臥位，其胸壁、乳腺緊貼于乳腺相控陣表面線圈內(nèi)，先行常規(guī)序列(T1WI、T2WI脂肪抑制序列)掃描，再應(yīng)用高壓注射泵注入20mL生理鹽水+0.1mmol/Kg造影劑(釓噴酸葡胺注射液，傷害旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19991368，規(guī)格：10mL：5.29 g)，流速0.2mL/s，建立靜脈通道，采用Signa EXCITE HD型3.0 TMRI掃描儀(美國(guó)GE公司)進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 超聲綜合評(píng)分：由2名影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師判斷超聲結(jié)果，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括超聲彈性應(yīng)變率比值、BI-RAD-US分級(jí)、Adler血流分級(jí)和血流阻力指數(shù)，綜合上述指標(biāo)得到超聲綜合評(píng)分，經(jīng)前期研究結(jié)果，對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行賦值，具體情況見(jiàn)表1。

1.4.2 MRI圖像分析：由2名資深放射科醫(yī)師應(yīng)用AW4.3工作站分析患者M(jìn)RI圖像資料，選擇乳腺腫塊強(qiáng)化最顯著部位，劃定興趣區(qū)，以時(shí)間為橫坐標(biāo)，腫塊信號(hào)強(qiáng)度為縱坐標(biāo)繪制動(dòng)態(tài)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(Time-intensity curves，TIC)，計(jì)算增強(qiáng)峰值到達(dá)時(shí)間(Tpeak)、最大流入曲線率(K1)、最大增強(qiáng)線性斜率(Smax)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0和MedCalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以()表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；定性資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作曲線(Receiver operating characteristic curve，ROC)描述診斷效能，以曲線下面積(Area under the curve，AUC)評(píng)價(jià)診斷價(jià)值，以P＜0.05顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢測(cè)結(jié)果 55例患者中乳腺良性腫塊15例，包括乳腺腺病7例、纖維腺瘤5例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例、炎性腫塊1例；惡性腫塊40例，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌27例，浸潤(rùn)性小葉癌6例，導(dǎo)管內(nèi)癌5例，粘液腺癌2例。

2.2 兩組患者超聲表現(xiàn)的比較 良性組超聲綜合評(píng)分為(2.27±0.81)分，惡性組超聲綜合評(píng)分為(4.18±1.35)分，惡性組超聲綜合評(píng)分顯著高于良性組(t=5.126，P=0.000)。如圖1-3，患者48歲，病理檢測(cè)顯示為乳腺腺病，左乳外上象限有低回聲結(jié)節(jié)(0.8×0.6cm)，彈性應(yīng)變率比值2.51，BI-RAD-US分級(jí)為4a級(jí)，Adler血流分級(jí)為0級(jí)，超聲綜合評(píng)分為1分。如圖4-6，患者46歲，病理檢測(cè)顯示為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，右乳內(nèi)上象限有低回聲結(jié)節(jié)(1.6×0.9cm)，彈性應(yīng)變率比值8.15，BI-RAD-US分級(jí)為4c級(jí)，Adler血流分級(jí)為1級(jí)，血流阻力指數(shù)為0.75，超聲綜合評(píng)分為5分

圖1-6 典型病例超聲表現(xiàn)；圖7-12 典型病例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)；圖13 ROC曲線。

2.3 兩組患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)的比較 惡性組Tpeak顯著低于良性組，K1、Smax顯著高于良性組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。如圖7-9，患者46歲，病理檢測(cè)顯示為乳腺腺病，常規(guī)掃描顯示腫塊邊緣不規(guī)則，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為均勻的強(qiáng)化信號(hào)，TIC為Ⅰ線型。如圖10-12，患者50歲，病理檢測(cè)顯示為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，常規(guī)掃描顯示腫塊邊緣不規(guī)則，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為腫塊邊緣有毛刺，呈環(huán)形信號(hào)增強(qiáng)，TIC為Ⅱ平臺(tái)型。

表1 超聲綜合評(píng)分賦值

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI參數(shù)的比較

2.4 ROC曲線分析 如圖13，當(dāng)超聲綜合評(píng)分≥3.33分時(shí)，AUC為0.748，靈敏度為62.50%，特異度為86.70%，95%置信區(qū)間為0.613～0.856；當(dāng)Tpeak≤91.34時(shí)，AUC為0.783，靈敏度為77.50%，特異度為86.70%，95%置信區(qū)間為0.708～0.880；當(dāng)K1≥15.49，AUC為0.755，靈敏度為67.50%，特異度為80.00%，95%置信區(qū)間為0.620～0.861；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI參數(shù)聯(lián)合AUC為0.875，靈敏度為85.00%，特異度為80.00%，95%置信區(qū)間為0.758～0.949；超聲綜合評(píng)分聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI參數(shù)AUC為0.882，靈敏度為85.00%，特異度為93.30%，95%置信區(qū)間為0.766～0.953。

3 討 論

乳腺癌是最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，因乳腺區(qū)脂肪層厚實(shí)、致密，部分深處腫塊或小型腫塊不易診出，可能需要結(jié)合多種影像學(xué)手段最大程度顯示病灶。因某些腫塊病變可能早期形態(tài)學(xué)沒(méi)有變化、但病理上已出現(xiàn)癌變，故及早判斷病灶的良惡性將有利于乳腺疾病的控制。臨床常以病理檢測(cè)結(jié)果作為判斷腫塊良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究病理結(jié)果顯示，55例患者中乳腺良性腫塊15例，包括乳腺腺病7例、纖維腺瘤5例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例、炎性腫塊1例；惡性腫塊40例，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌27例，浸潤(rùn)性小葉癌6例，導(dǎo)管內(nèi)癌5例，粘液腺癌2例。

乳腺惡性腫瘤的生長(zhǎng)具有血管依賴(lài)性，腫瘤的發(fā)展往往伴隨著血管數(shù)量的增加和新生血管分布，因此，彩色多普勒超聲可通過(guò)觀察腫瘤血管的形態(tài)和功能，用于乳腺疾病的診斷[8]。彈性應(yīng)變率比值可以通過(guò)比較兩個(gè)區(qū)域彈性圖彩色分布的差異，反映組織硬度[9]；而組織硬度與病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，腫瘤組織內(nèi)伴隨著細(xì)胞的壞死與修復(fù)，加劇組織纖維化，而且腫瘤組織會(huì)與周?chē)M織粘連，導(dǎo)致腫瘤區(qū)域彈性減小，從而增加組織硬度。Zheng FY[10]等研究發(fā)現(xiàn)，乳腺BI-RADSUS分級(jí)在乳腺癌的診斷中有一定的效果，但其未納入血流的形態(tài)和頻譜分析等重要參數(shù)[11]?；诖耍狙芯烤C合超聲彈性應(yīng)變率比值、BI-RAD-US分級(jí)、Adler血流分級(jí)和血流阻力指數(shù)等指標(biāo)對(duì)于患者超聲表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)惡性組超聲綜合評(píng)分顯著高于良性組，提示超聲綜合評(píng)分對(duì)于乳腺良惡性腫塊的辨別有一定作用。

隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI在乳腺癌中的應(yīng)用日益普遍，其通過(guò)添加對(duì)比劑，獲取毛細(xì)血管網(wǎng)和組織間隙間的交換信息，從而了解病變處血流動(dòng)力學(xué)及形態(tài)學(xué)等信息[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)序列掃描重，乳腺良性腫塊邊緣較清晰，大多為圓形或橢圓形，惡性腫塊邊緣模糊，形狀多為不規(guī)則狀或有毛刺；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI中，良性腫塊多為均勻強(qiáng)化，少數(shù)病灶內(nèi)有不強(qiáng)化的分隔，早期強(qiáng)化幅度低，TIC大多為Ⅰ線型；惡性腫塊強(qiáng)化不均勻或環(huán)形強(qiáng)化，早期強(qiáng)化明顯，TIC大多為Ⅲ流出型，與郜瑩瑩[13]等研究結(jié)果相符。同時(shí)，腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)、內(nèi)部微循環(huán)及生物學(xué)行為的變化會(huì)引起動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)的改變[14]，本研究發(fā)現(xiàn)，惡性組Tpeak顯著低于良性組，K1、Smax顯著高于良性組，說(shuō)明動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)可用于乳腺良惡性腫塊的診斷。

ROC曲線分析顯示，單獨(dú)使用超聲綜合評(píng)分、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)對(duì)于良惡性腫塊的鑒別均有一定的價(jià)值，但聯(lián)合檢測(cè)診斷效能最佳，AUC為0.882，靈敏度為85.00%，特異度為93.30%，95%置信區(qū)間為0.766～0.953。與齊原原[15]等研究結(jié)果相似，說(shuō)明通過(guò)超聲綜合評(píng)分和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)能夠較為準(zhǔn)確的區(qū)分乳腺良惡性腫塊。

綜上所述，超聲綜合評(píng)分聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)于乳腺腫塊的良惡性診斷具有較高的靈敏度、特異度，二者聯(lián)合有助于提高乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷效能。