1.重慶市中醫(yī)院放射科 (重慶 400021)

2.重慶市中醫(yī)院藥劑科 (重慶 400021)

王軍大1 楊 華1 方 玉1趙建寧1 吳青青1 梅秀婷1李艷艷2

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)為一種以局限性于乳腺小葉非干酪樣壞死、肉芽腫為病理特征的慢性乳腺炎癥性疾病，又稱特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎、肉芽腫性小葉性乳腺炎，起病隱匿，臨床多以無痛性或疼痛性乳房腫塊及硬結(jié)、溢乳、皮膚潰瘍就診，極易與乳腺癌相混淆[1-3]；按MRI增強后強化形態(tài)分為腫塊型與非腫塊型，既往單因素研究表明，分布于乳暈后區(qū)、形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、不均勻強化伴病變內(nèi)部小環(huán)狀強化、ADC值范圍(1.10±0.18×10-3mm2/s)范圍、漸增型時間信號曲線、乳頭或皮膚凹陷、乳房皮膚增厚、病變中心增粗迂曲血管、腋窩淋巴結(jié)腫大對腫塊型GM具有診斷價值[4-7]，但多種MRI征象在多因素分析中是否具有診斷價值以及各種征象在腫塊型GM診斷中的權(quán)重是否相同，尚無相關(guān)報道。筆者通過多因素Logistic回歸對腫塊型GM多種征象進行分析，旨在探討各種征象及其聯(lián)合征象在腫塊型GM中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月～2018年11月于重慶市中醫(yī)院乳腺甲狀腺科就診、放射科進行乳腺MRI增強掃描并經(jīng)組織病理學(xué)證實GM 2973例患者，排除非腫塊型GM 2705例，剩余268例(312處)腫塊型GM，均為女性，年齡18～58歲，平均(36.5±11.7)歲；單側(cè)發(fā)病224例，雙側(cè)發(fā)病44例；左側(cè)165處，右側(cè)103處。臨床癥狀輕重不等，病程長短不一，病程最短18d，最長者超過2年，平均9個月。檢查前向所有受檢病人告知檢查的目的及風(fēng)險，經(jīng)病人同意并簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查 使用西門子1.5T磁共振、乳腺線圈、高壓注射器、對比劑釓特酸葡胺、生理鹽水；檢查前靜脈埋置21G留置針；先平掃后增強，掃描序列見表1。

采用西門子1.5T磁共振、16通道雙側(cè)乳腺專用相控表面線圈，患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈的雙孔內(nèi)，雙側(cè)前臂緊貼頭顱、置于前方，掃描范圍為腋窩至雙側(cè)乳房下界，包括雙側(cè)全部乳房。常規(guī)橫軸位、矢狀位采用SE系列T1WI及脂肪抑制T2WI。平掃結(jié)束后進行動態(tài)掃描，動態(tài)增強掃描采用脂肪抑制序列，預(yù)掃描蒙片滿意后，采取高壓注射器經(jīng)肘靜脈留置通道注射對比劑(流率為2.0～2.5 mL/s、劑量0.1 mmol/Kg)，15mL生理鹽水沖管，注射完畢后立即行增強掃描，連續(xù)掃描8期，掃描資料于工作站上進行3D、MIP、MPR、圖像減影等后處理再傳送至PACS。

1.3 影像分析 所有影像資料由2名主治醫(yī)師(工作9年、15年)在不知組織學(xué)結(jié)果的前提下共同閱片，取得一致意見后分析所見征象，并記錄數(shù)據(jù)。主要觀察病灶象限分布、形態(tài)、邊緣、實性部分ADC值、乳頭或皮膚凹陷、乳房皮膚增厚、乳腺導(dǎo)管擴張、強化特點、時間-信號曲線、病變中心增粗迂曲血管、腋窩淋巴結(jié)腫大。

表1 1.5T MRI各成像序列參數(shù)的應(yīng)用

表2 腫塊型GM及乳腺癌各種MRI征象中的分布(例)

表3 影響腫塊型GM診斷的多因素Logistic回歸分析

表4 各種征象對腫塊型GM的診斷效能

圖1 T 2WI軸位平掃顯示病變邊緣脂肪間隔模糊；圖2 ADC值測量顯示為1.054×10-3mm2/s；圖3 T1WI動態(tài)增強掃描示不均勻強化伴病變內(nèi)部小環(huán)狀強化。

參考標準：形態(tài)規(guī)則：圓形、分葉狀、其他形狀定義為形態(tài)不規(guī)則。邊界清晰：周圍脂肪間隙清晰，脂肪間隙模糊定義為邊界模糊。強化特點為增強后腫塊表現(xiàn)為均勻一致的信號增高；不均勻強化為腫塊內(nèi)部信號強度高低不均；不均勻強化伴病變內(nèi)部小環(huán)狀強化為腫塊內(nèi)部信號強度低并伴有外部環(huán)狀強度高改變。象限分布：乳腺區(qū)段為三角形或錐形，尖端指向乳頭；乳暈后區(qū)即為乳暈后導(dǎo)管區(qū)，沿著乳暈走行。ADC值測量：結(jié)合T2WI、T1WI增強確定病變并記錄最大截面中間區(qū)域，采取雙盲法對腫塊型GM進行ADC測量，在b值為1000s/mm2圖像上勾畫ROI，將ROI置于ADC圖上病變中間區(qū)域(面積10～20mm2左右，利用工作站的拷貝功能使同一患者ROI大小保持一致)，盡量避開正常腺體、囊變、膿腫、假體區(qū)域，每位醫(yī)師測量3次、取平均值。動態(tài)增強掃描時間信號曲線分為漸增型、平臺型及流出型。病變中心血管迂曲并增粗：圖像減影見病變中心增粗、迂曲血管顯示。乳房皮膚增厚：乳房皮膚較鄰近正常皮膚比較增厚。腋窩淋巴結(jié)腫大：短徑＞8mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行組間分析處理。多因素分析采用Logistic回歸分析，并分別計算其敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI典型征象 分布病灶邊緣模糊(圖1)、ADC值范圍(1.10±0.18×10-3mm2/s)(圖2)、不均勻強化伴病變內(nèi)部小環(huán)狀強化(圖3)。

2.2 GM診斷的影響因素分析 以GM(有=1，無=0)為因變量，以病灶象限分布、形態(tài)、邊緣、強化特點、ADC值范圍、時間-信號曲線、乳頭或皮膚凹陷、乳房皮膚增厚、病變中心增粗迂曲血管、腋窩淋巴結(jié)腫大為自變量(均為有=1，無=0)(見表2)，結(jié)果顯示病灶象限分布、形態(tài)、乳頭或皮膚凹陷、乳房皮膚增厚、時間-信號曲線、病變中心增粗迂曲血管、腋窩淋巴結(jié)腫大在多因素分析中無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，將表2中P＜0.05數(shù)據(jù)帶入Logistic回歸中，結(jié)果顯示病灶邊緣模糊、不均勻強化伴病變內(nèi)部小環(huán)狀強化及ADC值(1.10±0.18×10-3mm2/s)為GM診斷的獨立風(fēng)險因素、均P＜0.05(表3)。三種陽性單一征象中，病變邊緣模糊敏感度最高(87.4%)，不均勻強化伴病變內(nèi)部小環(huán)狀強化特異度最高(82.7%)，兩種聯(lián)合征象中，病變邊緣模糊+ADC值范圍(1.10±0.18×10-3mm2/s)敏感度(90.5%)最高，不均勻強化伴病變內(nèi)部小環(huán)狀強化+ADC值范圍(1.10±0.18×10-3mm2/s)特異度(88.6%)最高，3種征象聯(lián)合時，敏感度及特異度分別為93.9%、92.4%。見表4。

3 討 論

肉芽腫性乳腺炎又稱為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎、肉芽腫性小葉乳腺炎等，好發(fā)于育齡期女性、經(jīng)產(chǎn)婦，亦有報道GM可發(fā)生于男性。臨床主要以乳腺腫塊就診，可伴有略微疼痛或無痛；病理上為上皮細胞、多核巨細胞、淋巴細胞及中性粒細胞為主浸潤至乳腺小葉中心的混合性炎癥，發(fā)展至腫塊型時小葉末梢導(dǎo)管及腺泡結(jié)構(gòu)破壞，中心可伴有微小膿腫形成，腫塊周圍抗酸染色和PAS染色均為陰性，這與其他乳腺炎不同[8-9]；目前發(fā)病機制尚不明確，主要認發(fā)病原因與自身免疫性、服用避孕藥或雌激素、乳汁淤積、創(chuàng)傷、α-1抗胰蛋白酶缺乏、某些精神類藥物、化學(xué)刺激等密切相關(guān)；治療主要以手術(shù)切除為主[10-11]。

隨著乳腺專用線圈、脂肪抑脂技術(shù)、DWI、DCE-MRI、灌注掃描、MRS等發(fā)展，大大提高了肉芽腫性乳腺炎的診斷率。近年來將GM的MRI表現(xiàn)分為腫塊型GM與非腫塊型GM，以非腫塊型多見，表現(xiàn)為非腫塊性的不均勻強化病灶、分布呈節(jié)段性或局灶性分布；而腫塊型GM研究甚少，筆者通過病例總結(jié)腫塊型GM的MRI特點，表現(xiàn)為腫塊樣病灶伴周圍網(wǎng)格狀改變及脂肪間隙模糊、增強后呈不均勻強化伴病變內(nèi)環(huán)狀強化改變，環(huán)狀強化內(nèi)部存在壁結(jié)節(jié)及多個微膿腫灶，實性部分ADC值較低，但較乳腺癌ADC值稍高[13-16]。

腫塊型GM與乳腺癌鑒別較困難，本研究通過觀察病灶象限分布、形態(tài)、邊緣、實性部分ADC值、乳頭或皮膚凹陷、乳房皮膚增厚、強化特點、時間-信號曲線、病變中心增粗迂曲血管、腋窩淋巴結(jié)腫大鑒別GM與乳腺癌，形態(tài)學(xué)鑒別可以從以下幾點進行：①腫塊型GM往往發(fā)生與乳暈后區(qū)，常常伴有乳暈或皮膚增厚改變，乳腺癌所致皮膚增厚往往為中晚期，多發(fā)生與外上象限；②腫塊型GM病變邊緣脂肪間隔模糊不清，與周圍組織呈漸進性改變，而乳腺癌多呈浸潤性生長并伴有周圍毛刺樣改變；③腫塊型GM多發(fā)表現(xiàn)為不均勻強化班內(nèi)部小環(huán)狀強化，薄環(huán)狀強化內(nèi)部存在壁結(jié)節(jié)及多個微膿腫灶，而乳腺癌環(huán)狀強化多位于病變周邊，其內(nèi)存在壞死組織；④腫塊型GM可伴有同側(cè)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，但形態(tài)規(guī)則，而乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為不規(guī)則形。且淋巴結(jié)皮髓質(zhì)分界不清；⑤腫塊型GM的ADC值位于為1.10±0.18×10-3mm2/s間，而乳腺癌ADC值位于0.92±0.21×10-3mm2/s[17]。

本組資料中根據(jù)病變形態(tài)進行研究，主要研究腫塊GM的多因素分析。多因素分析顯示病灶象限分布、形態(tài)、乳頭或皮膚凹陷、乳房皮膚增厚、乳腺導(dǎo)管擴張、時間-信號曲線、病變中心增粗迂曲血管、腋窩淋巴結(jié)腫大對于診斷腫塊GM無任何幫助。病變邊緣模糊是腫塊GM的風(fēng)險因素，OR值為10.223，以病變邊緣模糊作為診斷腫塊GM的征象，雖然特異度不足(81.3%)，但敏感度(87.4%)較高，故此對于腫塊GM觀察病變邊緣模糊可以降低漏診率；多因素分析顯示不均勻強化伴病變內(nèi)部小環(huán)狀強化是腫塊GM的風(fēng)險因素，OR值為11.413，以不均勻強化伴病變內(nèi)部小環(huán)狀強化作為診斷腫塊GM的征象，雖然敏感度(85.3%)偏低，但特異度(82.7%)較其他征象高，該征象可以作為診斷腫塊GM的重要征象；ADC值范圍(1.10±0.18×10-3mm2/s)是腫塊GM的風(fēng)險因素，OR值12.845，敏感度(80.7%)、特異度(79.8%)，ADC值范圍(1.10±0.18×10-3mm2/s)可以作為診斷腫塊樣PCM的補充征象。采取兩種征象聯(lián)合顯示病變邊緣模糊+ADC值范圍(1.10±0.18×10-3mm2/s)敏感度(90.5%)最高，不均勻強化伴病變內(nèi)部小環(huán)狀強化+ADC值范圍(1.10±0.18×10-3mm2/s)特異度(88.6%)最高，與單一征象及兩種征象聯(lián)合比較，三者聯(lián)合時，將敏感度(93.9%)及特異度(92.4%)均明顯升高，故此采取三種征象聯(lián)合對于診斷腫塊GM意義最大。

總之，盡管病灶邊緣模糊、不均勻強化伴病變內(nèi)部小環(huán)狀強化及ADC值(1.10±0.18×10-3mm2/s)在腫塊型GM的診斷中均具有較高的敏感性，但多種征象聯(lián)合有助于進一步提高腫塊型GM診斷的準確性，降低誤診的發(fā)生率。