1.四川綿陽市安州區(qū)中醫(yī)院放射科 (四川 綿陽 622651)

2.四川綿陽市安州區(qū)中醫(yī)院功能科 (四川 綿陽 622651)

3.四川省綿陽市中心醫(yī)院放射科 (四川 綿陽 621000)

李成東1 謝 凌2 何 愈3

主動脈夾層病變屬于心胸外科最常見危急重癥之一，多表現(xiàn)為主動脈內(nèi)膜受損后發(fā)生破裂，血液經(jīng)由撕裂口進入主動脈壁中層而引起其延長軸分離剝脫[1]，由于起病迅猛、進展迅速、致死率高等特點而備受臨床關注。Stanford B型主動脈夾層病變由于內(nèi)膜破口位于降主動脈，早期臨床治療相對困難，但近年來由于腔內(nèi)修復術(EVAR)不斷改良，可完全實現(xiàn)將支架植入病變位置，對主動脈管腔結構進行重塑[2]，對降低患者早期死亡率有重要意義。盡管如此，EVAR治療主動脈夾層病變中遠期療效仍不甚穩(wěn)定，術后并發(fā)癥發(fā)生率普遍較高，患者需進行定期隨訪復查，數(shù)字血管減影造影(DSA)仍是其術后評估最可靠途徑，但該復查方案具有創(chuàng)傷性、不易作為長期隨訪方法，亟需無創(chuàng)性檢查來評估EVAR治療主動脈夾層效果及術后隨訪。螺旋體層攝影(CT)平掃與三維重建CT血管造影(3D-CTA)均是臨床常用的心血管疾病影像學復查方法[3-4]，二者在EVAR術后隨訪領域應用仍缺乏對比，基于此，本研究旨在比較螺旋CT平掃與3D-CTA評估主動脈夾層病變患者EVAR療效評估與并發(fā)癥檢出情況，取得一共成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年7月～2018年6月期間，于我院行EVAR治療的58例主動脈病變患者臨床資料。其中男性45例，女性13例；年齡為35～74歲，平均(56.37±9.16)歲；胸主動脈受累41例，腹主動脈受累26例，髂動脈受累5例；1處破口32例，2處破口18例，多處破口8例；共置入支架64枚。納入標準：(1)診斷為Stanford B型主動脈夾層病變者[5]； (2)年齡在18～80歲之間者；(3)接受螺旋CT平掃、3D-CTA、DSA復查，所得圖像均可協(xié)助診斷。排除標準：(1)診斷出非典型夾層、假性動脈瘤或主動脈穿透性潰瘍者；(2)無法屏氣配合掃描或對造影劑有過敏反應者；(3)伴有肝腎功能障礙者。

1.2 儀器與復查方法 采用SIEMENS公司提供的SOMATOM Definition Flash 164層螺旋CT掃描儀，患者取平臥位且頭先進，電壓120kV，電流250～300 mAs，轉速0.37s/r，準直0.75 mm，矩陣512×512，掃描層厚3mm，重建層厚0.75mm，先采取常規(guī)平掃，掃描范圍自頭臂動脈開口上緣水平至髂外動脈分支水平，囑患者一次性屏氣下完成掃描；給予碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯，生成企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：370mgI/mL，國藥準字J20100030L)80～100 mL，應用18 G套管針進行靜脈團注(團注速率≥4.5mL/s)，設置100Hu為興趣區(qū)域響應閾值，達到后延遲5s進行增強掃描。

1.3 圖像處理與評估 由我科高年資醫(yī)師將影像資料拷貝至Leonardo工作站中進行脫機分析，以3D軟件包實施重建，重建方式包括最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及容積重建(VR)，必要時輔以Inspace去骨處理圖像；在未知“金標準”DSA評估結果時，對假腔(FL)直徑、真腔(TL)直徑占比及支架近遠端FL血栓化情況進行統(tǒng)計，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況后納入統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)資料均采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0進行處理，分類變量以百分率表示，不同復查方法間檢出率比較采用Pearsonχ2檢驗，對檢驗結果有統(tǒng)計學意義項目，進一步實施χ2分割檢驗予以兩兩比較；雙側檢驗結果中，P＜0.05代表有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各復查方法評估療效比較 螺旋CT平掃復查對FL直徑縮小、TL直徑占比增加、支架近端與遠端FL血栓化檢出率明顯低于3D-CTA與DSA，差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，見表1。

表1 螺旋CT平掃、3D-CTA、DSA復查對各療效征象檢出率比較[例(%)，n=58]

表2 螺旋CT平掃、3D-CTA、DSA復查對并發(fā)癥檢出率比較比較[例(%)，n=58]

2.2 各復查方法檢出并發(fā)癥比較 螺旋CT平掃、3D-CTA、DSA復查對內(nèi)漏、夾層破裂、新發(fā)夾層、支架近端逆行撕裂并發(fā)癥檢出率比較均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，見表2。

3 討 論

自1999年首次報道通過EVAR植入覆膜支架治療Stanford B型主動脈夾層病變以來，數(shù)以萬計患者生命安全得以挽救，且由于具備手術成功率高、患者術后康復快等特點[6]，已成為當代治療主動脈病變的一線治療術式。據(jù)相關文獻報道，EVAR主要通過植入支架封堵隔絕夾層近端破口，阻斷FL、TL血流交通，以恢復TL正向血流，而FL則逐漸萎縮并發(fā)生血栓化，通過構建新得主動脈壁，可逐漸吸收血栓后獲得治愈[7]，因此主動脈重塑情況觀察是EVAR術后療效評估的最主要目標。螺旋CT平掃對血管壁破損與內(nèi)膜鈣化情況檢測尤為敏感，是存在金屬植入物情況下患者無法進行磁共振成像(MRI)檢查的良好替代[8]，但由于掃描速度相對較慢，掃描范圍與圖像質(zhì)量無法同時保障，針對累及廣泛降主動脈的Stanford B型主動脈夾層病變診斷與隨訪均存在較大困難。本研究中，螺旋CT平掃復查對FL直徑縮小、TL直徑占比增加、支架近端與遠端FL血栓化檢出率顯著低于3D-CTA與DSA，這表明螺旋CT平掃無法對EVAR術后療效進行客觀評估，而3D-CTA評估效果則與DSA相對接近，因此后者更適合于主動脈夾層病變患者術后隨訪。相關專家表示，在冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后予以64排螺旋CT冠狀動脈造影，借由計算機3D重建技術提高時間與空間分辨率，可一定程度抵消金屬支架引起的X線衰減與偽影[9]，進而充分評估支架開通與內(nèi)狹窄發(fā)生情況，與本研究所得結果類似。

EVAR治療主動脈夾層病變以短期療效著稱，作為新近應用于臨床的技術，仍存在較高并發(fā)癥發(fā)生風險而對患者遠期預后可形成巨大威脅。有關研究表明，內(nèi)漏是EVAR術后最常見并發(fā)癥，可導致FL持續(xù)增大并引起破裂，多與支架移位、支架數(shù)量、支架覆蓋長度及近端錨定長度有關[10]；而夾層破裂則屬于EVAR術后最嚴重并發(fā)癥，是患者中遠期隨訪過程死亡的最主要誘因，多與持續(xù)內(nèi)漏、FL持續(xù)增大、支架近端逆行撕裂等因素有關[11]，盡早發(fā)現(xiàn)并予以及時處理必要性極大。3DCTA已證實在診斷主動脈夾層、主動脈瘤等病變領域具有獨特優(yōu)勢，不僅掃描速度更快，并可通過實現(xiàn)容積掃描與后處理軟件重建操作，提供主動脈整體的二維與三維圖像，閱片更為直觀透徹，在臨床診斷與病情評估方面特異性極強[12]。本研究中，三種復查方式對EVAR術后并發(fā)癥檢出率較為接近，提示螺旋CT平掃與3D-CTA復查均可有效檢出主動脈夾層病變患者術后并發(fā)癥，由于前者應用更為簡便，故可作為術后常規(guī)篩查項目，對可疑征象再實施后者加以驗證即可。

綜上所述，螺旋CT平掃與3DCTA對主動脈夾層病變EVAR術后并發(fā)癥檢出效果均較好，但后者評估其療效更為準確，因此在術后隨訪中臨床應用價值較高。