山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院呼吸內科 (山東 東營 257000)

周儀竟 聶 金 張景濤

我國腫瘤患者中，肺癌發(fā)病率以及死亡率排第1，薄壁囊腔類肺癌屬于其中的特殊類型[1-3]。現階段，國內外尚未統一對薄壁囊腔類肺癌進行定義，大部分醫(yī)生對其缺乏了解，容易和薄壁空洞肺結核診斷混淆，出現漏診與誤診，從而延誤患者病情，甚至錯失最佳手術時機[4-5]。近年來，國外關于薄壁囊腔類肺癌相關報道越來越多，為進一步了解薄壁空洞肺結核與薄壁囊腔類肺癌CT表現差異，提高薄壁囊腔類肺癌早期診斷率，本文以46例薄壁空洞肺結核患者與38例薄壁囊腔類肺癌患者作為研究對象，觀察多層CT(multi-slice CT，MSCT)在其鑒別中的應用價值?，F匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年10月～2019年2月收治的46例薄壁空洞肺結核患者(經涂痰片檢查陽性證實)與38例薄壁囊腔類肺癌患者(經病理證實)，納入標準：①行MSCT檢查；②壁厚＜4mm；③含氣腔隙最大徑超過0.5cm；④臨床資料完整；⑤對研究完全知情。排除標準：①伴隨自身免疫性疾病；②合并凝血功能障礙；③伴隨嚴重臟器功能性疾?。虎芎喜⒅橇φ系K者；⑤對MSCT檢查所用對比劑過敏。將其分別納入結核組與肺癌組。

1.2 方法 MSCT檢查：采取螺旋CT機(型號：西門子Sensation 16排)與雙源CT機(型號：西門子SOMATOM Definition)予以胸部CT掃描。指導患者取仰臥位，在其呼氣末屏氣掃描，控制掃描范圍從患者胸腔入口處到肺底部，具體掃描參數為：16排CT層厚、層間隔均為5mm，電壓與電流值為130kV、120mA，螺距1.2；雙源CT電壓值為120kV，管電流通過自適用調控技術進行調控，螺距0.9。CT增強掃描：以雙筒高壓注射器，從患者肘靜脈注入80mL對比劑碘海醇(國藥準字號：H20083568，生產廠家：福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司，規(guī)格：350mg/mL)，控制流率3mL/s，分別在注射結束后20～25s、70～90s予以肺動脈以及肺靜脈期增強掃描。設置圖像觀察條件如下：肺窗窗寬與窗位分別為1200HU、-600HU，縱隔窗窗寬與窗位分別為350HU、40HU，情況必要時需要結合病灶情況使用合適調窗技術。將全部病例圖像傳送到后處理工作站予以觀察、重建以及測量。常規(guī)選擇1.0mm層厚予以薄層重建，需使用多平面重組(Multiple plane Reformation，MPR)、最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)與容積重建(volume rendering，VR)等技術。將所得影像圖片交給2位資歷較高檢查醫(yī)師獨立閱片，若出現意見不一致時，共同討論之后得出一致結果。

1.3 觀察指標 觀察2組MSCT影像學特征[包括CT定量資料(病灶直徑、壁厚與含氣腔隙直徑)、MSCT征象]及CT動態(tài)隨訪情況。

表1 2組臨床基礎資料比較[例(%),]

表1 2組臨床基礎資料比較[例(%),]

組別 例數 性別 年齡(歲) BMI(kg/m2) 合并癥 男 女 糖尿病 高血壓肺癌組 38 21(55.26) 17(44.74) 59.38±6.42 23.14±2.50 18(47.37) 16(42.11)結核組 46 25(54.35) 21(45.65) 45.67±6.13 22.96±2.45 23(50.00) 18(39.13)χ2/t 0.007 9.987 0.332 0.058 0.076 P 0.933 ＜0.001 0.741 0.810 0.782

表2 2組CT定量資料比較(cm,)

表2 2組CT定量資料比較(cm,)

組別 例數 病灶直徑 壁厚 含氣腔隙直徑肺癌組 38 2.49±0.26 0.17±0.03 2.29±0.26肺結核組 46 2.60±0.28 0.24±0.03 2.36±0.28 t 1.851 10.644 1.178 P 0.068 ＜0.001 0.242

表3 2組MSCT征象比較[例(%)]

圖1 患 者為右肺下葉原位癌，MSCT圖像顯示腫瘤為薄壁囊腔，邊緣呈現環(huán)形磨玻璃影，并且形態(tài)學分型為III型；圖2 患者為右肺下葉原位癌，MSCT圖像顯示病灶內部有多發(fā)囊腔以及腔內分隔，并且壁厚薄不均，呈現壁結節(jié)、分葉征以及蜂窩征；圖3 患者為右肺下葉原位癌，經過橫軸面CT檢查，發(fā)現病灶為膽囊，并且結節(jié)在囊腔外，將其分為形態(tài)學I型，囊腔之中有分隔。

1.4 統計學處理 采取SPSS 19.0軟件處理研究數據，計量資料表示為()，組間比較以t檢驗；計數資料表示為“例(%)”，采取χ2與Fisher精確檢驗法。P＜0.05表示比較有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組臨床基礎資料比較 見表1。2組性別、體質量指數(BMI)及合并癥等一般資料比較無明顯差異(P＞0.05)，肺癌組年齡明顯高于結核組(P＜0.05)。

2.2 2組CT定量資料比較 見表2。2組病灶直徑與含氣腔隙直徑比較無顯著差異(P＞0.05)，肺結核組含氣腔隙壁厚顯著大于肺癌組(P＜0.05)。

2.3 2組MSCT征象比較 見表3。形態(tài)學分型中，肺癌組IV型所占比例明顯高于結核組(P＜0.05)，結核組III型所占比例明顯高于肺癌組(P＜0.05)；肺癌組磨玻璃征(見下圖1)、蜂窩征(見下圖2)、邊緣分葉征(見下圖2)與短毛刺征、瘤肺界面清晰毛糙、腔內壁不光整、內部結構分隔(見下圖3)、壁結節(jié)、血管穿行、血管集束征、胸膜凹陷征所占比例顯著高于結核組(P＜0.05)，結核組含氣腔隙單囊、衛(wèi)星灶所占比例顯著高于肺癌組(P＜0.05)。

2.4 2組CT動態(tài)隨訪情況 肺癌組中，1例經過9個月隨訪，顯示囊腔增大，并且囊壁呈現不均勻增厚現象，壁結增大；2例經過動態(tài)隨訪發(fā)現囊腔縮小，并且病灶實質成分越來越多。結核組中，隨訪發(fā)現6例經過抗結核規(guī)律治療，薄壁空洞縮小。

3 討 論

本組研究顯示，肺癌組平均年齡明顯高于結核組，表明相較于薄壁空洞肺結核患者，薄壁囊腔類肺癌更容易產生于老年群體，年齡因素可為兩者臨床鑒別提供一定參考。本研究中，肺結核組含氣腔隙壁厚明顯大于肺癌組，提示含氣腔隙壁厚對這兩種疾病臨床鑒別有參考價值。可能因為薄壁空洞肺結核與薄壁囊腔類肺癌病理機制存在差異，肺結核空洞壁組成為干酪樣組織、肉芽成分與纖維組織，對于薄壁囊腔型肺癌而言，其薄壁主要和囊腔形成機制緊密相關[6-7]。形態(tài)學分型中，肺癌組IV型比例明顯高于結核組，且結核組III型占比明顯高于肺癌組，表明薄壁囊腔類肺癌常見形態(tài)學IV型，可根據形態(tài)學分型差異指導兩者臨床鑒別。肺癌組內部結構分隔、壁結節(jié)以及血管穿行患者占比明顯高于結核組，提示薄壁空洞肺結核與薄壁囊腔類肺癌內部結構表現差異較大，薄壁空洞肺結核患者較少有內部結構征象。其中，囊腔內多見分隔也是薄壁囊腔類肺癌大多為形態(tài)學IV型主要原因[8]。薄壁囊腔型肺癌發(fā)病早期一般為覆壁式生長方式，因而囊腔之中多呈現正常血管穿行。肺癌組磨玻璃征與蜂窩征患者占比明顯高于結核組，主要由于腫瘤組織可以沿肺泡壁生長，從而形成CT影像表現中的磨玻璃密度影，而“蜂窩征”屬于囊腔類肺癌常見特征性表現。結核性薄壁空洞一般基于浸潤性肺結核發(fā)展而成，因此病灶附近多存在衛(wèi)星灶[9]。本研究顯示，結核組病灶附近呈現衛(wèi)星灶者比例高達93.48%，而肺癌組僅2.63%呈現衛(wèi)星灶，說明兩組患者病變病理基礎存在差異，亦為重要鑒別征象，與代平等[10]研究觀點一致。分葉征主要指腫塊輪廓，通常表面表現為多個凹凸弧形，與不同結節(jié)融合而成較為相似[11]。本研究顯示，肺癌組邊緣分葉征與短毛刺征占比顯著高于結核組。主要和分葉征形成相應病理基礎相關，具體為：腫瘤邊緣不同部位腫瘤細胞具有分化不一特點，生長速度各異；腫瘤之中纖維組織收縮；人體肺結締組織間隔，處于腫瘤內部血管與支氣管分支導致腫瘤生長受限[12-13]。肺部腫瘤毛刺為瘤組織不斷往外浸潤，伴隨著炎癥產生與結締組織增生，或者由于腫瘤收縮牽拉其附近小葉間隔所致。結核性空洞內壁通常光整、無分隔，部分有壁結節(jié)，然而一般是沒有壞死纖維索條或者為血管成分。肺癌組瘤肺界面清晰毛糙與腔內壁不光整患者占比明顯高于結核組，表明兩者MSCT檢查中該征象表現出較大差異，可為其鑒別提供參考。胸膜凹陷征產生必備條件如下：(1)病灶之中纖維瘢痕收縮牽拉作用；(2)胸膜未出現增厚、黏連現象；(3)病灶與胸膜間距超過2cm。胸膜凹陷征一般出現于炎癥與腫瘤患者[14-15]。肺癌組血管集束征與胸膜凹陷征患者占比明顯高于結核組，結核組含氣腔隙單囊患者占比明顯高于肺癌組，表明這三種征象可為薄壁空洞肺結核與薄壁囊腔類肺癌鑒別提供有效診斷信息。經隨訪發(fā)現，3例薄壁囊腔類肺癌患者產生惡變征象；6例薄壁空洞肺結核患者經過治療出現空洞變小與閉合表現。

綜上，觀察并對比薄壁空洞肺結核與薄壁囊腔類肺癌MSCT征象差異，可為兩者鑒別診斷提供重要信息。