安徽省池州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(安徽 池州 247000)

胡 磊 汪志亮 汪 濤 劉嘯峰

孤立性肺結(jié)節(jié)為單發(fā)的肺結(jié)節(jié)，在臨床普胸外科常見，指邊界清楚、實(shí)質(zhì)性、肺內(nèi)直徑小于或等于3cm、周圍肺組織正常的肺部結(jié)節(jié)病變，無(wú)肺不張、肺門增大或胸腔積液等癥狀[1]，可分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)通常是早期肺癌。流行病學(xué)研究顯示我國(guó)肺癌發(fā)病率及死亡率均居惡性腫瘤首位[2-3]。良惡性孤立肺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果具有一定重疊性，臨床難以確診，可能延誤惡性結(jié)節(jié)患者的早期治療、也可能導(dǎo)致良性結(jié)節(jié)患者過度治療[4]。因此，術(shù)前鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)的良惡性，是胸外科診斷學(xué)中亟待解決的重要問題。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT和低劑量CT、CT掃描在肺癌篩查中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，本研究旨在探索孤立性肺結(jié)節(jié)CT診斷與鑒別診斷特征，旨在為孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015年2月～2019年10月，我院收治的82例孤立性肺結(jié)節(jié)患者臨床資料。59例臨床表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血、胸痛、胸悶、氣急等，23例無(wú)癥狀。組織病理或臨床隨訪結(jié)果顯示，82例患者中惡性結(jié)節(jié)43例，腺癌31例、周圍型鱗癌6例、其他6例。良性結(jié)節(jié)39例，其中機(jī)化性肺炎11例，錯(cuò)構(gòu)瘤8例，結(jié)核結(jié)節(jié)7例，其他13例。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料：通過電子病歷收集兩組年齡、性別、腫瘤史等臨床資料。

1.2.2 CT影像學(xué)特征資料：患者均應(yīng)用64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描，掃描范圍為下頸部至腎上腺區(qū)。電壓設(shè)置為120kV，電流設(shè)置為90mA，螺距設(shè)置為1.0～1.5，層厚設(shè)置為5mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間設(shè)置為0.37s。增強(qiáng)掃描應(yīng)用造影劑碘海醇，經(jīng)肘靜脈注射，速率為2.5～3.0mL，共注射100mL，300mg I/mL，注射后0.5min行動(dòng)脈期掃描，1min行靜脈期掃描，延遲掃描時(shí)間為3min。所得原始數(shù)據(jù)通過工作站進(jìn)行層厚1.0 mm，間隔1.0mm的重建，行多平面重建、最小密度投影或容積再現(xiàn)等后處理。收集患者CT影像學(xué)特征資料，包括結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)徑、病變部位、毛刺征(Ⅰ型：毛刺細(xì)短；Ⅱ型：毛刺粗長(zhǎng))、分葉征(深分葉、淺分葉)、胸膜凹陷征、與周圍血管關(guān)系(Ⅰ型：為結(jié)節(jié)處血管增多、增粗；Ⅱ型：多支血管引向結(jié)節(jié)，未見明顯增粗；Ⅲ型：?jiǎn)沃а苎由觳⑦M(jìn)入結(jié)節(jié)；Ⅳ型：結(jié)節(jié)周圍正常血管略受壓推移或無(wú)明顯變化)、空洞空泡征、鈣化[5-7]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS21.0軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。將單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入多因素Logistic回歸分析，計(jì)算比值比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)單因素分析 兩組的年齡、性別、結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)徑、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、與周圍血管關(guān)系差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡升高、結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)徑、毛刺征Ⅰ型、有胸膜凹陷征、與周圍血管關(guān)系Ⅰ型(P＜0.05)為惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)單因素分析

表2 良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的多因素Logistic回歸分析

圖1-3 為同一患者，女性，74歲，左肺上葉腺癌，MPR圖可見空洞征、短毛刺征、分葉征、棘狀突起及胸膜凹陷征，MIP圖可見多支血管進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，結(jié)節(jié)內(nèi)部血管增粗、毛糙(結(jié)節(jié)與周圍血管關(guān)系呈I型)；圖4-6 為同一患者，男，52歲，右肺上葉炎性假瘤，MPR圖可見空泡征、淺分葉、粗長(zhǎng)毛刺征，MIP圖可見單支血管進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，結(jié)節(jié)內(nèi)血管無(wú)增粗，管壁光滑(結(jié)節(jié)與周圍血管關(guān)系呈III型)。

2.3 良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)CT圖像分析 見圖1-6。

3 討 論

CT具有普遍性和經(jīng)濟(jì)性，研究顯示目前CT對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率可到達(dá)40%～60%[8-9]， Eberhard M等[10]研究提出對(duì)肺癌進(jìn)行早期篩查可降低其死亡率，因此CT在孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷中具有重要地位。近年來(lái)多排螺旋CT的臨床應(yīng)用增加，可通過高頻重建算法最大化空間分辨率，增加圖像噪聲，描繪肺實(shí)質(zhì)的細(xì)小邊緣，提高了CT診斷對(duì)空間、時(shí)間分辨率，亦可通過低頻算法減少圖像噪聲，區(qū)分脂肪和鈣化，對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的密度、形態(tài)以及大小進(jìn)行詳細(xì)描繪[11]。此外CT診斷中增強(qiáng)掃描后結(jié)節(jié)強(qiáng)化模式，可增加對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的診斷鑒別價(jià)值[12]。通過CT影像學(xué)手段初步判斷孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)有助于為后續(xù)診治提供幫助，降低醫(yī)療成本。

隨著年齡升高，肺與機(jī)體其他器官組織一樣，發(fā)生漸進(jìn)性老化，產(chǎn)生細(xì)胞增大、蛋白合成能力降低、線粒體氧化磷酸化能力降低等改變[13]，容易導(dǎo)致致使肺組織形態(tài)異常，且抗逆性更差，因此惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者平均年齡高于良性孤立性肺結(jié)節(jié)患者，多因素Logistic回歸分析結(jié)果也顯示年齡升高為惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究[14]顯示我國(guó)15歲以上人群中男性抽煙比例及年限均遠(yuǎn)高于女性，而煙霧中尼古丁、一氧化碳等成分均可損傷肺部細(xì)胞，增加其炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加速孤立性肺結(jié)節(jié)病程發(fā)展，但性別并非惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與性別因素為間接影響因素有關(guān)。因此對(duì)年齡偏高的孤立性肺結(jié)節(jié)應(yīng)密切關(guān)注其病情進(jìn)展，及時(shí)采取干預(yù)措施。

對(duì)CT影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行考察，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)徑、毛刺征Ⅰ 型、有胸膜凹陷征、與周圍血管關(guān)系Ⅰ型為惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們的研究提示長(zhǎng)徑越大的結(jié)節(jié)惡性概率越高，另外既往研究[15]顯示良性孤立性肺結(jié)節(jié)多生長(zhǎng)速度較慢，病灶可維持超過2年，而惡性孤立性肺結(jié)節(jié)多在較短時(shí)間內(nèi)成倍增加，擴(kuò)張速度極快，但也不排除部分惡性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)緩慢甚至縮小，結(jié)合本研究結(jié)果，研究組認(rèn)為仍應(yīng)著重關(guān)注結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)徑相對(duì)更長(zhǎng)的患者各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，因?yàn)槠鋹夯L(fēng)險(xiǎn)更高。毛刺征為孤立性肺結(jié)節(jié)重要CT征象之一，良、惡性結(jié)節(jié)形成的病理基礎(chǔ)不同，毛刺形態(tài)也存在差異，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)多由腫瘤細(xì)胞入侵局部淋巴管，并刺激機(jī)體炎癥反應(yīng)生成[16]，因此表現(xiàn)為Ⅰ型毛刺征，即細(xì)短型毛刺，而良性結(jié)節(jié)多為增生的結(jié)締組織，毛刺形態(tài)上一般為粗、長(zhǎng)的毛刺。分葉征的形成是孤立性肺結(jié)節(jié)邊緣生長(zhǎng)速度不一致形成的CT征象，惡性更易出現(xiàn)深分葉征，但分葉征并非惡性孤立性肺結(jié)節(jié)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)榱紣盒怨铝⑿苑谓Y(jié)節(jié)均可增生導(dǎo)致小葉間隔不全、小葉內(nèi)增殖方式變化以及淋巴蔓延等現(xiàn)象[17]。胸膜凹陷征指結(jié)節(jié)腫瘤與胸膜之間的線形或幕狀陰影，病理基礎(chǔ)為組織牽拉臨近的臟層胸膜，既往研究[18]顯示其在肺癌多見，但在結(jié)核、炎性結(jié)節(jié)等良性病變中也可出現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示胸膜凹陷征為惡性孤立性肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)因素，與既往研究一致。肺部血供豐富，形成結(jié)節(jié)后周圍供血?jiǎng)用}常發(fā)生形態(tài)及數(shù)量變化，本研究中與周圍血管關(guān)系Ⅰ型，即結(jié)節(jié)處血管增多、增粗為惡性孤立性肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)因素，分析其原因惡性孤立性結(jié)節(jié)多呈膨脹性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞對(duì)養(yǎng)分需求更大，擴(kuò)張速度相較良性結(jié)節(jié)更快[19]，容易形成與周圍血管關(guān)系Ⅰ型關(guān)系。

綜上所述，年齡升高、結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)徑、毛刺征Ⅰ型、有胸膜凹陷征、與周圍血管關(guān)系Ⅰ型提示孤立性肺結(jié)節(jié)惡性可能較大，可作為參考依據(jù)。