廣東省深圳市第三人民醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518112)

魏方軍 云永興 鄭廣平 王立非

COVID-19是急性呼吸道傳染病，已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病。目前傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，人群普遍易感，COVID-19主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，多數(shù)患者表現(xiàn)為普通型和輕型[1]。截止至2020年3月11日24時(shí)，COVID-19確診病例14831例(其中重癥病例4257例)，累計(jì)治愈出院病例62793例，累計(jì)死亡病例3169例，累計(jì)報(bào)告確診病例80793例[2]。COVID-19輕型和普通型患者預(yù)后良好，大多數(shù)患者能痊愈出院；而重型、危重型患者進(jìn)展迅速，可迅速發(fā)展為休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性心肌損傷和腎功能不全，病死率高[3]。因此，能有效迅速區(qū)分各種臨床分型，特別是重型、危重型患者是提供針對(duì)性治療的關(guān)鍵。本研究是在前人對(duì)COVID-19影像征象的研究基礎(chǔ)上，對(duì)輕/普通型和重/危重型兩組影像征象進(jìn)行對(duì)比性分析，探討COVID-19不同臨床分型的影像差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為回顧性研究，收集本院2020年1月12日至2022年2月28日最終經(jīng)深圳疾控中心核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診COVID-19患者417例，排除無(wú)復(fù)查CT61例和與初次CT復(fù)查間隔大于5天124例，其余232例納入研究。臨床分型：輕型21例，普通型，154例，重型42例，危重型15例，死亡3例(病死率0.7%)。其中男性103例，女性：129例，平均年齡(48.9±17.7)歲，把年齡分為四個(gè)年齡段，0歲＜年齡段≤20歲20人，20歲＜年齡段≤40歲60人，40歲＜年齡段≤60歲82人，60歲＜年齡段≤80歲68人，年齡段＞80歲2人。全部患者分為兩組：輕/普通型組175例，重/危重型組57例。分組的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)。

表1 COVID-19輕/普通型、重/危重型組間對(duì)比

1.2 檢查方法 采用日本東芝TSX-101A，Aquilion 64層螺旋CT，掃描參數(shù)為：120kVp，管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)，螺距0.8，矩陣512×512，F(xiàn)OV320mm×320mm，層厚5.0mm，層距1mm，由肺尖到肺底連續(xù)掃描，頭先進(jìn)，屏氣一次完成全肺掃描。掃描結(jié)束后以1 mm 高分辨率肺窗重建。

1.3 圖像分析 所有病例由一名高年資放射診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片自行評(píng)估。閱片結(jié)果記錄方法為：性別、年齡。初次CT影像：有/無(wú)肺基礎(chǔ)疾病(包含肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺腫瘤)；磨玻璃范圍占全肺的比例分5個(gè)等級(jí)(0；＜范圍＜0.25；0.25≤范圍＜0.5；0.5≤范圍＜0.75；范圍≥0.75)；實(shí)變影范圍占全肺的比例分4個(gè)等級(jí)(0；范圍＜1/3；1/3≤范圍＜2/3；范圍≥2/3)；胸腔積液、淋巴結(jié)腫大、小葉間隔增厚、纖維索條影(有/無(wú))。復(fù)查CT變化最明顯時(shí)的影像：磨玻璃(增多/不變/減少)；實(shí)變影(增多/不變/減少)；胸腔積液、淋巴結(jié)腫大、小葉間隔增厚、纖維索條影(增多(大)/不變/減少)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)輕/普通型和重/危重型兩組性別、年齡、有無(wú)肺基礎(chǔ)疾病、兩次檢查影像特征采用Pearson χ2檢驗(yàn)，比較兩組間差異(P＜0.05)。

2 結(jié) 果

2.1 232例COVID-19 CT影像特征 年齡段(40歲＜年齡段≤60歲)發(fā)生率最高(82例，35.3%)；臨床分型普通型發(fā)生率最高(154例，66.4%)；無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病(177例，76.3%)發(fā)生率高于有肺部基礎(chǔ)疾病(55例，23.7%)。

初次CT影像特點(diǎn)：磨玻璃影(0＜范圍＜0.25)發(fā)生率最高(138例，59.5%)；無(wú)實(shí)變影發(fā)生率(104例，44.8%)最高；無(wú)胸腔積液(230例，99.1%)大于有胸腔積液(2例，0.9%)；無(wú)淋巴結(jié)腫大(228例，98.3%)發(fā)生率高于有淋巴結(jié)腫大(4例，1.7%)；有小葉間隔增厚(164例，70.7%)發(fā)生率高于無(wú)小葉間隔增厚(68例，29.3%)；無(wú)纖維索條影(176例，75.9%)發(fā)生率高于有纖維索條影(56例，24.1%)。

復(fù)查CT變化最明顯時(shí)影像特點(diǎn)：磨玻璃影減少(107例，46.1%)發(fā)生率最高；實(shí)變影增多(104例，44.8%)發(fā)生率最高；無(wú)胸腔積液(209例，90.1%)發(fā)生率最高；無(wú)淋巴結(jié)腫大(228例，98.3%)發(fā)生率高于有淋巴結(jié)腫大(4例，1.7%)；小葉間隔增厚增多(161例，69.4%)發(fā)生率最高；纖維索條影增多(168例，72.4%)發(fā)生率最高。(見(jiàn)圖1-4)

2.2 COVID-19輕/普通型和重/危重型兩組影像特征 (見(jiàn)表1)。Pearson χ2檢驗(yàn)組間對(duì)比(P＜0.05)。兩組對(duì)比中，性別、年齡段、肺基礎(chǔ)疾病、初次CT(磨玻璃影范圍、實(shí)變影范圍、小葉間隔增厚、纖維索條影)、復(fù)查CT(磨玻璃影范圍、實(shí)變影范圍、小葉間隔增厚、纖維索條影、胸腔積液、小葉間隔增厚、纖維索條影)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而初次CT(淋巴結(jié)腫大、胸腔積液)復(fù)查CT(淋巴結(jié)腫大)兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

輕/普通型女性發(fā)生率(57.1%)較高，而重/危重型男性發(fā)生率(59.6%)較高。輕/普通型最好發(fā)的年齡段為40歲～60歲(36.6%)，重/危重型好發(fā)的年齡段為60～80歲(59.6%)。輕/普通型無(wú)肺基礎(chǔ)疾病(87.4%)發(fā)生率高于有肺基礎(chǔ)疾病(12.6)，而重/危重型無(wú)肺基礎(chǔ)疾病(42.1%)低于有肺基礎(chǔ)疾病(57.9%)。

圖1-2 女性56歲，確診COVID-19輕型，初次CT：右肺下葉磨玻璃影、實(shí)變影(圖1)；復(fù)查CT變化(距離初次CT3天)，右肺下葉磨玻璃影、實(shí)變影減少(圖2)，左肺下葉纖維索條影增多(圖2白)。圖3-4 男性61歲，確診COVID-19重型，初次CT右肺下葉磨玻璃影(圖3)；復(fù)查CT(距離初次CT3天)，雙肺磨玻璃影、實(shí)變影增多(圖4)。

初次CT：輕/普通型磨玻璃影范圍(0＜范圍＜0.25)最多見(jiàn)(73.7%)，而重/危重型磨玻璃影范圍(0.25≤范圍＜0.5)最多見(jiàn)(49.1%)。輕/普通型無(wú)實(shí)變影最多見(jiàn)(54.3%)，而重/危重型實(shí)變影范圍＜1/3最多見(jiàn)(47.4%)。小葉間隔增厚重/危重型發(fā)生率(96.5%)高于輕/普通型(62.3%)。纖維索條影重/危重型發(fā)生率(93.0%)高于輕/普通型(1.7%)。復(fù)查CT：磨玻璃影減少輕/普通型最多見(jiàn)(59.4%)，而磨玻璃影增多重/危重型最多見(jiàn)(94.7%)。實(shí)變影增多輕/普通型最多見(jiàn)(54.9%)，而實(shí)變影不變重/危重型最多見(jiàn)(86.0%)。輕/普通型均未見(jiàn)胸腔積液，而重/危重型常見(jiàn)胸腔積液增多(40.3%)。輕/普通型小葉間隔增多發(fā)生率(59.4%)小于重/危重型(100.0%)。輕/普通型纖維索條影增多發(fā)生率(63.4%)小于重/危重型(100.0%)。

3 討 論

COVID-19是具有人傳人的呼吸道傳染病。COVID-19輕型、普通型患者占多數(shù)，預(yù)后良好，重型和危重型患者病死率較高。有研究報(bào)道，COVID-19男性患者約占60%，大于女性，COVID-19出院率為42%，病死率為7%，病毒性肺炎的病死率在患有基礎(chǔ)疾病和混合細(xì)菌感染時(shí)增加，有43%的死亡患者患有以下一種或多種情況：高齡(＞60歲)，癌癥、更多的潛在疾病或重大感染[4]。本研究女性患者(123例，53%)大于男性患者(109例，47%)，死亡3例(病死率0.7%)，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，3例死亡病例都具有高齡(＞ 60歲)和合并混合感染特征，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本研究?jī)山M資料對(duì)比中，輕/普通型女性發(fā)生率(57.1%)高于男性(42.9%)，而重/危重型男性發(fā)生率(59.6%)高于女性(40.4%)，這有可能與女性可能歸因于X染色體和性激素的保護(hù)，重/危重型發(fā)生率有可能更容易發(fā)生于男性[5]。本研究發(fā)現(xiàn)輕/普通型最好發(fā)的年齡段為40～60歲(36.6%)、重/危重型好發(fā)的年齡段為60-80歲(59.6%)以及有肺基礎(chǔ)疾病(57.9%)更容易發(fā)展成重/危重型，說(shuō)明重/危重型更好發(fā)于高齡(＞60歲)和有肺基礎(chǔ)疾病患者，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

根據(jù)研究，COVID-19主要影像征象有[6-8]：以磨玻璃影、斑片影為主的滲出性病灶和以小葉間隔增厚、索條影為主的肺間質(zhì)性病變最多見(jiàn)，肺內(nèi)實(shí)變影、胸腔積液較少見(jiàn)，無(wú)淋巴結(jié)腫大。COVID-19的影像診斷分期主要內(nèi)容有[9]：早期，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的局限性磨玻璃影，病灶多分布于中下葉胸膜下；進(jìn)展期，原有病灶范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)大小和程度不等的實(shí)變；重癥期，病變進(jìn)一步進(jìn)展，雙肺彌漫性實(shí)變，見(jiàn)空氣支氣管征與支氣管擴(kuò)張，雙肺大部分受累時(shí)呈“白肺”表現(xiàn)。本研究232例患者初次CT影像：磨玻璃影(0＜范圍＜0.25)發(fā)生率(59.5%)；無(wú)實(shí)變影發(fā)生率(44.8%)最高；無(wú)胸腔積液(99.1%)；有小葉間隔增厚(70.7%)。與文獻(xiàn)報(bào)道相符。而與文獻(xiàn)不符的是：實(shí)變影并不少見(jiàn)(44%)，普通型和重型/危重型初次CT中實(shí)變影范圍＜1/3分別為42.9%，47.4%，實(shí)變影與COVID-19病程有關(guān)，本研究的初次CT檢查有的病例可能處于COVID-19影像進(jìn)展期。本研究有4例有淋巴結(jié)腫大(1.7%)，與文獻(xiàn)不符，在復(fù)查CT中未發(fā)現(xiàn)有變化，淋巴結(jié)腫大也可能與COVID-19無(wú)關(guān)。

按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》，肺部影像顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理[10]，是影像區(qū)分普通型和重型的重要征象。本研究對(duì)兩組資料的初次CT和5天內(nèi)復(fù)查CT的影像征象進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組初次CT和復(fù)查CT的磨玻璃影范圍、實(shí)變影范圍、小葉間隔增厚、纖維索條影差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明輕型/普通型與重型/危重型在初次CT檢查中已有差異，可根據(jù)初次CT的影像征象對(duì)臨床分型進(jìn)行快速初步估計(jì)。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)查CT的胸腔積液增多都出現(xiàn)在重型/危重型患者(40.3%)，而輕型/普通型在初次CT和復(fù)查CT均未有發(fā)現(xiàn)，胸腔積液的出現(xiàn)有可能與COVID-19進(jìn)展為重型/危重型有關(guān)。

綜上所述，COVID-19輕/普通型和重/危重型患者的發(fā)病年齡、性別、有無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病、初次CT和5天內(nèi)復(fù)查CT影像征象存在差異，以上指標(biāo)能為鑒別COVID-19臨床分型提供信息。