上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院放射科 (上海 201900)

徐 黃 朱 丹 趙江民

涎腺腫瘤是口腔頜面部的常見疾病，其中70%～85%發(fā)生于腮腺[1-2]。臨床上腮腺腫瘤以良性居多。腮腺良性腫瘤種類繁多，生物學特性有很大差別，其中多形性腺瘤有復發(fā)、惡變傾向，外科手術(shù)切除是治療腮腺良性腫瘤最有效的手段，術(shù)式的選擇主要依靠腫瘤的類型及其生物學特性，首次手術(shù)成為能否徹底治愈的關(guān)鍵[3]。故術(shù)前準確的診斷尤為重要。MSCT組織分辨率及空間分辨率高，增強掃描可獲得更豐富的影像診斷依據(jù)。本文回顧性分析56例行MSCT增強掃描的腮腺良性腫瘤患者，影像學特征聯(lián)合臨床特點可以提高腮腺常見良性腫瘤的鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月～2017年12月經(jīng)手術(shù)病理證實并具有完整CT增強檢查資料。多形性腺瘤28例，年齡15～81歲，平均(38.9±16.8)歲；腺淋巴瘤21例(共37個病灶)，年齡43～74歲，平均(61.8±9.0)歲；基底細胞腺瘤7例，年齡23～87歲，平均(50.1±22.2)歲。臨床癥狀相似，多因無痛或疼痛逐漸增大的腫塊就診，?？梢苿?、無粘連。

1.2 CT檢查方法 采用Philips 64排螺旋CT行掃描，管電壓120kV、層厚3mm、層距3mm。掃描范圍均從顴弓上緣至下頜角水平。采用非離子型對比劑碘海醇(濃度350mgI／mL)1～2mL／Kg。經(jīng)肘前靜脈團注，動脈期40s、靜脈期100s開始掃描，將重建層厚設為0.67mm對原始圖像進行后處理，進行多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)等更好的顯示病灶。

1.3 觀察指標 ①病灶的部位、位置、數(shù)目：病灶部位分為左側(cè)和右側(cè)腮腺；病灶位置依照董越等[4]制訂的標準：依據(jù)增強時下頜后靜脈位置情況對病灶進行定位，腫瘤壓迫下頜后靜脈向后內(nèi)移位，則病灶位于淺葉；病灶數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)；向前外移位，則病灶位于深葉，若腫瘤包繞下頜后靜脈，則病灶累及深淺兩葉。②病灶形態(tài)、邊緣、成分：病灶形態(tài)分為圓形、橢圓形、分葉狀和不規(guī)則形；病灶的邊緣分清晰和不清晰；病灶成分分為囊性、實性及囊實性。③觀察病灶平掃+增強后CT值：觀察強化性質(zhì)(均勻或不均勻)和強化程度，強化程度分為四級，輕度強化：≤20HU；中度強化：21～40 HU；明顯強化：41～60HU[5]。測量方法：CT值的測量要求選取病灶中心層面實性部分的三個區(qū)域，設定感興趣區(qū)為直徑約0.2cm的圓形區(qū)域，避開偽影、囊變、鈣化等異常區(qū)域，取測量得到的CT值的算術(shù)平均值作為病灶的CT值，并計算各個病灶的CT凈增強值，公式為動/靜脈期凈強化值=動/靜期的CT值-平掃CT值；靜-動脈期強化差值=靜脈期CT值-動脈期CT值。

1.4 圖像評價 由2名有豐富經(jīng)驗的放射科主治醫(yī)師采用盲法，對所有患者的CT圖像按照相同的標準進行獨立評價，意見不一致時共同討論或由上級醫(yī)師決定評價結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學方法 處理全部數(shù)據(jù)均應SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行處理。定量資料以()表示，采用方差分析比較不同腫瘤之間差異，以S-N-K檢驗進行兩兩比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。定性資料采用χ2檢驗，理論頻數(shù)小于5時采用Fisher精確檢驗P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤的臨床資料 多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細胞瘤的年齡分別為(38.9±16.8，61.8±9.0，50.1±22.2)歲，多形性腺瘤發(fā)病年齡較年輕，與腺淋巴瘤有統(tǒng)計學意義。腮腺多形性腺瘤28例中男/女(5/23)，吸煙者2例，均為單發(fā)；腺淋巴瘤21例中男/女(20/1)，吸煙者15(71.4%)，多發(fā)8(38.1%)例；基底細胞腺瘤7例中男/女(1/6)，均為單發(fā)、無吸煙史；性別比例、吸煙史及病灶數(shù)目對腺淋巴瘤與另兩者鑒別，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 腫瘤的CT平掃特征 本組多形性腺瘤(圖1-3)均為單發(fā)，多位于右側(cè)15(53.6%)例及淺葉22(78.6%)例，多為圓形或橢圓形14(50.0%)例，最大徑0.9～4.4cm，平均直徑約(2.3±1.0)cm，邊界多清晰26(92.9%)例，囊變者13(46.4%)例，其中2(7.1%)例為全囊變；腺淋巴瘤(圖4-6)多位于右側(cè)10(47.6%)例，有雙側(cè)發(fā)病者6(28.6%)例，多位于淺葉29(78.4%)例，不規(guī)則形居多為20(54.1%)例，最大徑0.8～5.8cm，平均直徑約(2.5±1.4)cm，邊界均清晰，囊變16(43.2%)例；基底細胞腺瘤(圖7-9)多位于左側(cè)5(71.4%)例，均位于淺葉及跨淺深葉(4/3)，多為圓形或橢圓形4(57.1%)例，最大徑1.2～5.3cm，平均直徑約(2.5±1.5)cm，邊界均清晰，囊變5(71.4%)例；這三者腫瘤病灶發(fā)生的部位、位置、形態(tài)、邊界、最大徑及成分，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 腫瘤CT強化特征 多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細胞腺瘤均以不均勻強化居多，分別為22(78.6%)、25(67.6%)、6(85.7%)；三者強化程度(輕度/中度/明顯)分別為4/17/7、0/3/34、0/2/5，多形性腺瘤多為中度強化，與腺淋巴瘤統(tǒng)計學意義。本組三者的平掃CT值、動脈期CT值、動脈期凈強化值及靜-動脈期強化差值比較P＜0.05詳見 表1。

3 討 論

腮腺腫瘤組織成分非常復雜，80～85%的腮腺腫瘤為良性，上皮來源的良性腫瘤約占總數(shù)的65%，多形性腺瘤和腺淋巴瘤是腮腺最常見的良性腫瘤[6-7]?；准毎倭鍪窍倭龅囊粋€特殊亞型，缺少多形性腺瘤中常見的黏液軟骨樣基質(zhì)成分，絕大部分發(fā)生于腮腺[8]，其發(fā)病率雖遠低于多形性腺瘤、腺淋巴瘤，但可發(fā)生癌變。盡管三者均屬良性腫瘤，但其組成成分及生物學特性不同，故治療及隨訪方法不同，故術(shù)前明確診斷十分重要。

表1 三種良性腫瘤CT平掃及增強CT值比較(，HU)

注：與腺淋巴瘤、基底細胞腺瘤比較，☆P＜0.05；多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細胞腺瘤三者相互比較，★P＜0.05。

腫瘤類型 平掃CT值 動脈期CT值 靜脈期CT值 動脈期凈強化值 靜脈期凈強化值 靜-動脈期強化差值多形性腺瘤 34.5±11.5 61.9±23.0☆ 71.6±23.0 27.4±20.0☆ 37.2±20.3 9.8±7.8★腺淋巴瘤 43.2±10.8 109.1±19.6 74.6±10.5 65.9±18.9 31.4±11.5 -34.5±15.1★基底細胞腺瘤 36.6±6.4 96.9±28.9 83.0±16.7 60.3±26.1 46.4±14.3 -13.9±14.5★P 0.06 0.000 0.289 0.000 0.052 0.000

圖1-3 腮腺多形性腺瘤，53歲，女性，因1月前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腮腺腫物就診。圖1 CT平掃軸位示病灶位于右側(cè)腮腺，邊界清晰，呈實性等密度；圖2 CT動脈期軸位示病灶輕度強化；圖3 CT靜脈期軸位示靜脈期強化程度增高。圖4-6 腮腺腺淋巴瘤，74歲，男性，因半月前無意中發(fā)現(xiàn)左耳后腫物就診。圖4 CT平掃軸位示雙側(cè)病灶，邊界清晰，右側(cè)病灶呈實性等密度，左側(cè)病灶呈囊實性等低密度；圖5 CT動脈期軸位示病灶明顯強化，右側(cè)均勻，左側(cè)不均勻；圖6 CT靜脈期軸位示靜脈期強化程度明顯降低。圖7-9 腮腺基底細胞腺瘤，35歲，女性，因2月前無意中發(fā)現(xiàn)左耳后腫物就診。圖7 CT平掃軸位示病灶位于左側(cè)，邊界清晰，呈囊實性；圖8 CT動脈期軸位示病灶內(nèi)實性結(jié)節(jié)明顯強化；圖9 CT靜脈期軸位示靜脈期強化程度有所降低。

腮腺多形性腺瘤發(fā)病年齡跨度較大，平均年齡約40～50歲，較基底細胞腺瘤小10歲(平均約為40歲)[9]，女性略多見，好發(fā)于腮腺淺葉[4]。腮腺腺淋巴瘤，好發(fā)中老年男性，常見多發(fā)，雙側(cè)同時受累或單側(cè)多發(fā)，國內(nèi)外大量研究[10-11]顯示其與長期吸煙史密切相關(guān)性。本組腺淋巴瘤21例中多發(fā)8例，男性20例，吸煙者15例，發(fā)病年齡43～74歲，與報道相符。腮腺基底細胞腺瘤女性多見，好發(fā)于腮腺淺葉，邊緣光整，體積小，最大徑多＜3cm，單發(fā)多見[12]。本組最大徑＜3cm有4例?；准毎倭霭l(fā)病年齡常比多形性腺瘤發(fā)病年齡晚10年左右，比腺淋巴瘤早5年左右[13]，本組基底細胞腺瘤平均年齡比多形性腺瘤大10歲左右，比腺淋巴瘤小10歲左右，與報道不完全相符，可能由于基底細胞腺瘤病例數(shù)太少。

本組三種良性腫瘤CT平掃除外腺淋巴瘤較明顯影像學特點，其余無明顯差異，但增強方式存在顯著差異。多形性腺瘤是相對乏血供的腫瘤，故早期強化不明顯，呈“漸進性強化”，并且強化峰值顯著低于基底細胞瘤[14]。本組28例多形性腺瘤同報道，多呈中度強化，其強化方式明顯區(qū)別與另兩者。腺淋巴瘤由于腫瘤實質(zhì)內(nèi)含有豐富的呈不同程度擴張的毛細血管，且腫瘤內(nèi)有較多小靜脈[15]，故增強后動脈期多明顯強化，靜脈期較動脈期明顯減低，呈“速升速降”的強化[12，15]特征?；准毎倭霾±砩掀涫怯纱罅垦貎?nèi)皮排列的血管網(wǎng)(毛細血管和靜脈)構(gòu)成[16]，故其增強后動脈期明顯強化，靜脈期強化稍減退或持續(xù)強化，呈“快進慢出”型強化[12，17]。本組有2例動脈期中度強化，不太符合文獻報道，對比術(shù)后病理可能是由于其囊變、壞死造成的。與僅通過CT平掃對腫瘤形態(tài)學特征單純分析不同，本研究結(jié)合腮腺良性腫瘤發(fā)病年齡、男女比例、吸煙與否、病灶數(shù)目，并量化分析平掃及增強后CT值。發(fā)現(xiàn)多形性腺瘤動脈期CT值及動脈期CT值增幅均明顯低于腺淋巴瘤、基底細胞腺瘤(P＜0.05)，但腺淋巴瘤與基底細胞腺瘤無明顯差異；靜脈期CT值及靜脈期CT值增幅三者無明顯差異(P＞0.05)；而靜-動脈期差值在三者鑒別有意義(P＜0.05)，多形性腺瘤為漸進性強化，故此值為正值，明顯區(qū)別與另兩者，而腺淋巴瘤及基底細胞腺瘤靜脈期均有流出，故為負值，且基底細胞腺瘤降幅明顯低于腺淋巴瘤(P＜0.05)。因此分析腮腺良性腫瘤增強后CT值，更有助于其定性診斷，為臨床提供更準確術(shù)前相關(guān)信息。

綜上所述，對于腮腺良性腫瘤，應結(jié)合其臨床資料，再量化分析其平掃及增強CT值，進行綜合分析，才能更好定位定性診斷。