李 麗 何 濤 叢 曉 粟全球

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診科(內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010)

急性有機磷中毒發(fā)病率占我國各類急診中毒的第一位，在中毒死亡的患者中有80%以上的患者是因口服有機磷農(nóng)藥[1]。急性有機農(nóng)藥中毒會對身體對個臟器造成損傷，主要合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害的患者病情較重，對生命安全造成了嚴重威脅。救治的方案的制定、治療時機、病情發(fā)展程度均在治療效果中起重要作用，因此，中毒后是否合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害是對急性有機磷中毒患者進行早期治療救治與判斷預(yù)后的主要指標[2-3]。本文收集了54例有機磷中毒患者的臨床資料，旨在經(jīng)顱多普勒、顱腦CT檢查在早期有機磷中毒中的臨床應(yīng)用價值對比，報道內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2016年4月～2018年9月收治的有機磷中毒患者54例設(shè)為觀察組。入選標準：①患者均符合《職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準》[4]；②所有患者有機磷中毒均為口服；③排除標準：①發(fā)生腦器質(zhì)性病變患者；②病情嚴重全身器官衰竭患者；③存在血液系統(tǒng)疾病者。54例有機磷中毒患者中，男性患者31例，女性患者23例，年齡20～70歲，平均年齡(47.51±3.08)歲；患者均以出現(xiàn)嘔吐、呼吸困難、意識障礙、大汗為主要臨床癥狀就診；中毒至到醫(yī)院進行治療時間為10 min～2h；據(jù)診斷標準分為：輕度中毒19例。中度中毒20例，重度中毒15例；有機磷口服種類：樂果12例，敵敵畏21例，甲胺磷11例，馬拉硫磷7例，1605等3例。另選取我院體檢健康人員50例設(shè)為對照組，男性患者29例，女性患者25例，年齡20～68歲，平均年齡(48.32±3.15)歲

1.2 檢查方法 多普勒超聲檢查：采用EXPLORER CVS(法國)經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，患者取仰臥位，檢查前正常進餐及適量的飲水，避免因血液的粘度上升而減低腦血流速度。發(fā)射頻率為5MHz，顳部透聲窗對大腦雙側(cè)前中后動脈(ACA、MCA、PCA)進行探測，經(jīng)枕窗對基地動脈(BA)、雙側(cè)椎動脈(VA)進行探測，對選擇的每條血管的最佳信號分別記錄各動脈舒張末期流速(Vd)、收縮期峰值流速(Vp)、平均流速(Vm)、阻力指數(shù)(RI)值、搏動指數(shù)(PI)。

CT檢查：采用飛利浦Neuviz Dual CT機，核對確認患者基本信息后，患者仰臥于檢查床上，進行平掃，掃描范圍：顱底至顱頂。設(shè)置參數(shù)：軸位掃描，管電壓120kV，350mA/s，螺距為1.5mm，層厚為7mm，機架轉(zhuǎn)速0.5s/r。

1.3 圖像分析 掃描完成后，所有患者PCD、CT圖像，由兩名資深放射科醫(yī)師進行獨立分析，得出結(jié)果均經(jīng)2位資深醫(yī)師進行共同討論，當醫(yī)師持不同意見時，最終結(jié)論以共同討論結(jié)果為準。所有在24h內(nèi)中毒的患者均行PCD檢查，24h內(nèi)輕、中度中毒的患者均行腦CT檢查，24h～3d內(nèi)重度中毒患者行腦CT檢查[5]。

1.4 觀察指標 54例有機磷中毒患者入院3h～7d后分別進行PCD檢查。定量分析指標以MCA為準，因顱內(nèi)最主要的灌注動脈就是MAC，在腦血液的供應(yīng)中占據(jù)80%，對發(fā)生血液循環(huán)障礙機率最高的動脈，而且解剖位置是恒定，陡直走形，是對顱內(nèi)動脈血流速度的變化進行觀察的最佳血管[6]。CT檢查患者有無異常形態(tài)、信號、密度。(1)將54例患者PCD檢測MCA血流參數(shù)進行比較。(2)比較CT、PCD兩種檢查對早期有機磷中毒患者的病情診斷準確性。

1.5 統(tǒng)計分析 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用()描述，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較54例患者PCD檢測MCA血流參數(shù) 54例有機磷中毒的患者，顱內(nèi)血流速度均發(fā)生不同的改變與重度的病情程度有直接關(guān)聯(lián)，大部分觀察組患者BV、AV、MCA、PCA、ACA的血流速度均出現(xiàn)減慢狀態(tài)，重度中毒的患者表明最為明顯，PI、RI均表現(xiàn)為不同程度的增高，觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 CT與TCD對有機磷中毒病情分型診斷準確性 CT掃描對輕度中毒的診斷準確率為26.31%(5/19)，TCD掃描對輕度中毒的診斷準確率為84.21%(16/19)；CT掃描對中度中毒的診斷準確率為35.00%(7/20)，TCD掃描對中度中毒的診斷準確率為90.00%(18/20)，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；CT掃描對重度中毒的診斷準確率為66.66%(10/15)，TCD掃描對重度中毒的診斷準確率為93.33%(14/15)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

3 討 論

有機磷農(nóng)藥中毒，主要毒性對神經(jīng)系統(tǒng)的乙酰膽堿酯酶活力起到抑制的作用，所有膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)部位的神經(jīng)遞質(zhì)-乙酰膽堿出現(xiàn)大量蓄積，導(dǎo)致中毒反應(yīng)的出現(xiàn)，而膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的出現(xiàn)、功能絮亂與膽堿能受體相關(guān)[7]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的沖動傳導(dǎo)受到乙酰膽堿大量積聚所影響，使中樞神經(jīng)功能出現(xiàn)失調(diào)狀況[8-9]。而腦組織也會因在有機磷中毒后出現(xiàn)能量代謝障礙，使得細胞膜的通透性受到改變，在細胞內(nèi)的鈉離子增加導(dǎo)致滲透壓出現(xiàn)增高，細胞內(nèi)有液體進入，出現(xiàn)細胞內(nèi)水腫癥狀，導(dǎo)致最終出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高的癥狀[10]。有研究表明[11]有有機磷中毒導(dǎo)致水腫的部分原因也與腦組織內(nèi)無淋巴管對液體無法進行大量運輸相關(guān)，在進行治療時抗利尿激素分泌較多，大量輸入液體，等等多方面原因所致。

表1 比較54例患者PCD檢測MCA血流參數(shù)()

組別 例數(shù) Vd Vp Vm RI PI對照組 50 0.48±0.07 0.94±0.15 0.57±0.11 0.47±0.11 1.02±0.24觀察組 54 輕度中毒 19 0.62±0.08 1.06±0.17 0.68±0.12 0.43±0.12 0.86±0.24中度中毒 20 0.41±0.09 0.81±0.17 0.43±0.09 0.57±0.11 0.98±0.22重度中毒 15 0.28±0.12 0.51±0.16 0.35±0.12 0.75±0.86 1.07±0.23 F - 48.83 38.79 32.94 3.27 2.80 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.024 0.043

表2 CT與TCD對有機磷中毒病情分型診斷準確性比較[n(%)]

有機磷中毒患者會因為不同的中毒程度，同時對腦造成損害的程度也會不相同，腦水腫、顱內(nèi)壓的臨床表現(xiàn)升高程度均會不相同，也會相應(yīng)的對腦動脈血流、腦內(nèi)影像造成改變，出現(xiàn)不同程度的絮亂，影像學(xué)通過對個參數(shù)值、頻譜變化進行聯(lián)合分析，可對患者的治療效果、病情變化程度、預(yù)后判斷進行評估[12-14]。 在本研究中，54例有機磷中毒患者在24h進行的多普勒檢查均有異常的表現(xiàn)，與健康正常組比較其血流速度均出現(xiàn)不同程度的下降，而輕度中毒的19例患者較中、重度中毒的35例患者血流速度相對較快，Vd、Vp、Vm明顯增高，中、重度患者則Vd、Vp、Vm下降明顯，血流速度會明顯減慢，PI、RI值則會明顯升高，表明中毒的程度與其升高、降低是正相關(guān)關(guān)系。且中、重度中毒的患者在多普勒掃描是完全符合顱內(nèi)壓增高而引發(fā)的多普勒頻譜改變的第一個過程相一致[15]。并與進行臨床分級相同，能夠為早期中毒患者進行脫水降低顱內(nèi)壓、提供神經(jīng)細胞營養(yǎng)物質(zhì)的治療方案提供可靠依據(jù)。并在進行CT、多普勒掃描分期準確率比較，多普勒對診斷的準確率明顯高于CT掃描。CT掃描的結(jié)果只有重度中毒的15例患者其腦圖像才表現(xiàn)出異常的表現(xiàn)，腦灰白質(zhì)分界模糊、腦溝裂變淺、腦室狹小的腦水腫癥狀，其余輕、中度中毒的39例患者均未出現(xiàn)異常圖像。其CT掃描的診斷準確率較低，考慮為患者入院24h進行檢查時，腦中水腫的表現(xiàn)癥狀不明顯。

綜上所述，多普勒檢測、顱腦CT分別在一定程度上反映有機磷中毒患者腦血流動力學(xué)改變、腦實質(zhì)改變，為患者的治療及預(yù)后評估提供更多信息。