王玉棟 高 艷 董詩怡 周折沖 周倩冰

(1 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 口腔科；2 廣州康云生物科技郵箱公司)

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍( recurrent aphthous ulcer，RAU)又稱復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，是最常見的口腔黏膜潰瘍類疾病，10%～25%的人群患有該疾病。在特定的人群中，RAU的患病率可高達(dá)50%，女性的患病一般高于男性。疾病特點(diǎn)是其發(fā)病期疼痛明顯、具有周期性、復(fù)發(fā)性、自限性特征。病損表現(xiàn)為孤立的、圓形或橢圓形淺表潰瘍，表現(xiàn)為“黃、紅、凹、痛”，即表面覆蓋黃色假膜、周圍有紅暈帶、中央凹陷、疼痛明顯。治療主要以局部治療為主，嚴(yán)重者需全身治療[1]。

溶菌酶是由18種129個(gè)氨基酸組成的多肽，存在體內(nèi)淚液、唾液、鼻液及組織中，具有抗病毒抗菌止血消腫分解膿液及加快組織恢復(fù)功能等作用，以及能夠保護(hù)口腔粘膜，緩解炎癥和潰瘍引起的疼痛，促進(jìn)損傷組織的愈合的作用[2,3]。本研究對(duì)比含溶菌酶牙膏和不含溶菌酶普通牙膏對(duì)緩解RAU癥狀的臨床效果，探討了溶菌酶牙膏作為一種日常口腔護(hù)理產(chǎn)品在緩解口腔潰瘍疾病方面的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

本試驗(yàn)采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照設(shè)計(jì)方法，選擇70例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的受試者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：同意參加本臨床試驗(yàn)并簽署書面知情同意書者；年齡在18周歲～65周歲(含18周歲和65周歲)，性別不限，對(duì)市售口腔產(chǎn)品或化妝品無過敏史；符合復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)；本次潰瘍發(fā)生時(shí)間在48小時(shí)以內(nèi)，疼痛VAS評(píng)分≥3分，未經(jīng)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：已知或懷疑對(duì)試驗(yàn)藥及其輔料有過敏史或嚴(yán)重不良反應(yīng)，或過敏體質(zhì)者；合并有上呼吸道感染者；在參加研究之前，24小時(shí)內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥、維生素，1個(gè)月使用抗生素，3個(gè)月內(nèi)全身使用過皮質(zhì)類固醇激素、免疫調(diào)節(jié)劑者；重型阿弗他潰瘍、皰疹樣阿弗他潰瘍、急性皰疹性齦口炎、創(chuàng)傷性潰瘍、癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍、梅毒性潰瘍、壞死性涎腺化生、白塞病及其他疾病或藥物引起的潰瘍等；全身性疾病背景：貧血、消化性潰瘍、克隆病、急性感染性疾病、自身免疫性疾病，以及腫瘤患者等；合并有活動(dòng)性消化潰瘍者；合并有神經(jīng)、精神疾患者而無法合作或不愿合作者；懷疑或確有酒精、藥物濫用史者；妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女，哺乳期婦女；同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 試驗(yàn)分組

試驗(yàn)分為兩組：試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組是好易康生物溶菌酶牙膏；對(duì)照組是不含溶菌酶普通牙膏。將篩選合格的70例受試者按試驗(yàn)組∶對(duì)照組=1∶1的比例隨機(jī)分配，每組35例受試者。

兩組牙膏采用同樣白色管進(jìn)行包裝。兩組牙膏在外觀上一致，用不同的編號(hào)區(qū)分，牙膏管外標(biāo)簽只寫“臨床試驗(yàn)專用，編號(hào)：01～70”。牙膏分組編號(hào)由Microsoft Excel軟件“=Rand()”函數(shù)方法得到的隨機(jī)數(shù)字產(chǎn)生，分成兩組。研究者根據(jù)受試者來醫(yī)院入組時(shí)間先后順序按編號(hào)由小到大發(fā)放牙膏，不得跳號(hào)。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

受試者在入組前、使用牙膏3天、5+2天時(shí)，研究者檢查受試者潰潰瘍狀態(tài)。用潰瘍愈合、潰瘍疼痛值、潰瘍持續(xù)時(shí)間、潰瘍面積來評(píng)估潰瘍狀態(tài)。

受試者在使用牙膏3天、5+2天回訪時(shí)，研究者檢查受試者潰瘍是否愈合。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)比較試驗(yàn)組和對(duì)照組的潰瘍愈合率。試驗(yàn)組愈合率比對(duì)照組高，且與對(duì)照組的愈合率有顯著差異，則說明試驗(yàn)組牙膏具有促進(jìn)潰瘍愈合效果。靶潰瘍愈合率=靶潰瘍愈合的病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

潰瘍疼痛值用數(shù)字化疼痛表(Visual analog scale, VAS)來表示。VAS的含義的采用10cm的直線。直線的0端表示“無痛”，10cm端表示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛感覺程度不同，在直線的相應(yīng)尺度做記錄。 潰瘍持續(xù)時(shí)間指潰瘍從初發(fā)到愈合所經(jīng)歷的時(shí)間，按小時(shí)計(jì)算。潰瘍面積是指潰瘍的長徑(mm)與垂直徑(mm)之積。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

整個(gè)試驗(yàn)期間要求受試者只能用提供的牙膏和牙刷，根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)的方法每天進(jìn)行口腔護(hù)理。受試者每天早晚擠出約1cm長牙膏刷牙，早晚各1次，每次刷牙至少3min。每天飯后睡前，用牙膏涂抹潰瘍面，能全部覆蓋潰瘍面即可，涂抹的牙膏在患處保留至少5min，每天至少用4次。連續(xù)使用5d。期間不得使用其他牙膏，不得使用其他促進(jìn)潰瘍愈合的治療藥物，包括維生素C等。

受試者在入組前、使用牙膏3天、5+2天回醫(yī)院隨訪，檢查潰瘍愈合情況以及對(duì)口腔情況評(píng)估，均由同一位研究醫(yī)生檢查完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量變量采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性變量采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)變量采用 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)(兩組)或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)(多組)。所有統(tǒng)計(jì)推斷均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為0.05，參數(shù)的置信區(qū)間估計(jì)采用95%置信區(qū)間。

2 結(jié)果

70例受試者參與試驗(yàn)，失訪或中途退出試驗(yàn)人數(shù)為0例。試驗(yàn)過程中有5例與方案偏離，不參與療效指標(biāo)分析，其中試驗(yàn)組3例，對(duì)照組2例。受試者基本信息如表1。

表1 研究人群的基線檢查情況(n=70)

2.1 潰瘍愈合率

受試者使用3天、使用5 +2天潰瘍愈合情況見表2。

表2 受試者使用3天、使用5+2天潰瘍愈合情況

使用3天，試驗(yàn)組愈合7例，愈合率為21.88%；對(duì)照組愈合3例，愈合率為9.09%，兩組間比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。使用5+2天后，試驗(yàn)組愈合28例，愈合率為87.50%；對(duì)照組愈合11例，愈合率為33.33%，兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。試驗(yàn)組愈合病例的愈合時(shí)間比對(duì)照組愈合病例的愈合時(shí)間短，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。試用結(jié)束后，試驗(yàn)組潰瘍愈合率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組潰瘍愈合率，且具有顯著性差異。

2.2 潰瘍疼痛值變化

基線時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的潰瘍疼痛值未體現(xiàn)顯著性差異(P>0.05)。使用3天和使用5+2天后，試驗(yàn)組潰瘍疼痛值比對(duì)照組均顯著降低(P<0.05)。

2.3 潰瘍持續(xù)時(shí)間

基線時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組潰瘍持續(xù)時(shí)間未體現(xiàn)顯著性差異(P>0.05)。使用3天和使用5+2天后，試驗(yàn)組潰瘍持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組有縮短，都不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.4 潰瘍面積

基線時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的潰瘍面積未體現(xiàn)顯著性差異(P>0.05)。使用3天，試驗(yàn)組潰瘍面積比對(duì)照組略有減少，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；使用5+2天后，試驗(yàn)組潰瘍面積比對(duì)照組顯著減少(P<0.05)。

表3 3天、5+2天，受試者潰瘍個(gè)數(shù)、疼痛值變化情況

2.5 不良反應(yīng)

試驗(yàn)過程中未出現(xiàn)由牙膏引起的不良反應(yīng)或不良事件，也沒有發(fā)現(xiàn)可能與研究相關(guān)的口腔軟硬組織異常。

3 討論

RAU的病因不明。近年來大量研究證實(shí)免疫因素，尤其是細(xì)胞免疫應(yīng)答在RAU的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。當(dāng)在某種誘因的作用下，導(dǎo)致人體口腔局部的免疫機(jī)制損傷，引起口腔潰瘍的發(fā)病；還有細(xì)菌、病毒感染因素可能與RAU的發(fā)病有關(guān)系，而且可以引起一系列的免疫反應(yīng)；維生素及微量元素(如鋅)與RAU也有一定關(guān)聯(lián)。

溶菌酶(Lysozyme)又稱胞壁質(zhì)酶，是一種能夠水解細(xì)菌中粘多糖的堿性酶，主要通過破壞細(xì)胞壁中N-乙酰氨基葡糖和 N-乙酰胞壁酸之間的 β-1，4糖苷鍵的專性水解酶，使細(xì)胞壁不溶性多糖分解成可溶性糖肽，導(dǎo)致細(xì)菌內(nèi)容物溢出而細(xì)菌溶解[4,5]。溶菌酶是人唾液中重要的抗菌成分, 以兩種形式存在于唾液：一種是自由型, 一種是與陰離子蛋白和多糖構(gòu)成可逆的復(fù)合物。溶菌酶在腺體分泌物和全唾液中的濃度范圍為2～80μg· mL-1, 具有抗體非依賴性防御功能, 其抗菌活性通過以下途徑：聚集細(xì)菌、導(dǎo)致菌胞解鏈、妨礙胞內(nèi)代謝和改變細(xì)胞通透性, 以致抑菌、溶菌和殺菌。溶菌酶是唾液中一種非特異性免疫成分，對(duì)抵御口腔外界環(huán)境以及口腔中細(xì)菌滋生起重要的作用[6]。

溶菌酶本身是一種無毒、無害、安全性很高的蛋白酶，在食品、發(fā)酵、醫(yī)學(xué)都有廣泛應(yīng)用。根據(jù)我國SFDA公布信息，生產(chǎn)溶菌酶含片有15家企業(yè)，生產(chǎn)溶菌酶腸溶片有12家企業(yè)，這說明溶菌酶已作為一種藥物用于治療人的疾病。溶菌酶含片為白色或淡橘黃色，味甜，規(guī)格為20mg(12.5萬單位)，主要用于急慢性咽喉炎、口腔黏膜潰瘍及咳痰困難等感染疾病的治療和預(yù)防。溶菌酶腸溶片口服后，在腸道易吸收，血中有效濃度可維持10～12h，適應(yīng)癥為慢性鼻炎、急慢性咽喉炎、口腔潰瘍、水痘、帶狀皰疹和扁平疣等。溶菌酶具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力、增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力的作用, 能夠保護(hù)口腔粘膜, 緩解炎癥和潰瘍引起的疼痛, 促進(jìn)損傷組織的愈合, 因此對(duì)口腔潰瘍有較好的療效。

溶菌酶牙膏是以牙膏為載體的溶菌酶口腔保健產(chǎn)品，使用簡(jiǎn)單方便。本研究臨床試驗(yàn)采用隨機(jī)雙盲安慰劑平行對(duì)照的設(shè)計(jì)方法，與對(duì)照牙膏相比，溶菌酶牙膏可以緩解口腔潰瘍，具有促進(jìn)口腔潰瘍愈合、修復(fù)口腔黏膜損傷、降低口腔潰瘍疼痛感的臨床療效。

在RAU臨床治療中，大多數(shù)治療以緩解疼痛、縮短病程、延長間歇期為治療目的[7]。本研究用局部治療的方法，以緩解疼痛、縮短病程為主。另有文獻(xiàn)報(bào)告[8]，經(jīng)6個(gè)月的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證使用生物酶牙膏(含溶菌酶)，可以延長RAU患者潰瘍復(fù)發(fā)間隔期。因此綜合來看，溶菌酶牙膏在局部療效中，可促進(jìn)潰瘍愈合、緩解潰瘍疼痛感，若長期使用溶菌酶牙膏，可延長潰瘍復(fù)發(fā)間隔期。