毛毅 吳桂輝 陳娟 陳洪德

近年來，肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭發(fā)生率呈逐年增高趨勢，是肺結(jié)核患者的主要死因。研究表明，肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者死亡率顯著高于肺結(jié)核未并發(fā)呼吸衰竭患者[1]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展及呼吸機輔助通氣技術(shù)的不斷完善，機械通氣已成為呼吸衰竭患者最重要的支持和治療手段。肺結(jié)核患者肺組織順應(yīng)性變差，并且部分肺間質(zhì)破壞導(dǎo)致肺泡融合，進(jìn)而形成肺大皰、空洞等，在接受機械通氣治療時會由于潮氣量不適宜，導(dǎo)致氣道壓力過高，易發(fā)生呼吸機所致肺損傷(ventilator-inducedlunginjury，VILI)[2-3]。另外，肺結(jié)核并發(fā)HIV感染者自身免疫功能缺陷，隨著機械通氣時間延長，不可避免會增加呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)發(fā)生的概率。因此，在肺結(jié)核并發(fā)HIV感染者進(jìn)行機械通氣治療的時候，一方面要改善通氣和換氣功能，另一方面要注意避免VILI，以及盡量縮短機械通氣時間，以降低VAP發(fā)生的幾率。筆者通過比較肺結(jié)核并發(fā)HIV感染患者在肺保護(hù)性通氣策略下及常規(guī)機械通氣策略下行機械通氣的血氣指標(biāo)、機械通氣時間，VILI和VAP發(fā)生率，分析肺保護(hù)性通氣策略在肺結(jié)核并發(fā)HIV感染者機械通氣治療中的應(yīng)用價值。

資料和方法

1.研究對象：搜集2013年1月至2018年12月于成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)住院且接受機械通氣治療的42例肺結(jié)核并發(fā)HIV感染患者為研究對象進(jìn)行回顧性研究。將接受肺保護(hù)性通氣策略治療的21例患者作為觀察組，接受常規(guī)機械通氣治療的21例患者作為對照組，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。本次研究通過成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心倫理委員會審查。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺結(jié)核并發(fā)HIV感染需機械通氣治療的患者，包括經(jīng)鼻、口、氣管切開插管通氣者。(2)肺結(jié)核診斷參照文獻(xiàn)[4]，所有患者均HIV抗體陽性(經(jīng)確證試驗證實)。(3)符合有創(chuàng)機械通氣標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重CO2潴留表現(xiàn)，意識障礙或昏迷；②呼吸頻率>30次/min或呼吸淺慢、有呼吸抑制的表現(xiàn)；③嚴(yán)重低氧、吸氧情況下動脈血血氧分壓(PaO2)<6.1 kPa(45 mm Hg；1 mm Hg=0.133 kPa)；④痰量多而無力咳出，隨時有窒息可能。

表1 各臨床指標(biāo)在兩組患者中的分布情況

注“-”表示采用Fisher精確概率法檢驗

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已并發(fā)氣胸者；(2)并發(fā)結(jié)核性腦膜炎者；(3)機械通氣前明確為急性肺損傷(ALI)和(或)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)者；(4)孕產(chǎn)婦；(5)年齡不足18歲或超過80歲者；(6)放棄治療、中途轉(zhuǎn)院、更改通氣治療方案或隨訪期失訪者。

4.治療方法：兩組患者均使用PB840型呼吸機進(jìn)行機械通氣治療，均采用A/C+PC通氣模式，通過調(diào)節(jié)壓力以調(diào)整潮氣量大小，平臺壓均控制在30 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)以下。 呼吸機參數(shù)設(shè)定：觀察組予以肺保護(hù)性通氣策略下機械通氣治療，潮氣量為6～8 ml/kg，呼氣末正壓(PEEP)在5～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之間調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)至最佳PaO2/FiO2(即最佳PEEP)；對照組予以常規(guī)機械通氣治療，潮氣量為10～12 ml/kg，PEEP為0～4 cm H2O。

5.觀察指標(biāo)：對比兩組患者機械通氣治療前血氣指標(biāo)(pH值、氧合指數(shù)、PaCO2)與機械通氣治療后2 h血氣指標(biāo)變化情況，并比較二者平均通氣時間、VILI及VAP發(fā)生率、死亡率差異。其中，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]。

結(jié) 果

1.血氣指標(biāo)比較：機械通氣治療2 h后，觀察組氧合指數(shù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.平均通氣時間比較：觀察組平均通氣時間為(4.92±1.13) d，明顯短于對照組的(8.74±2.35) d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.73，P=0.033)。

3.預(yù)后情況比較：觀察組VILI發(fā)生率為4.8%(1/21)，明顯低于對照組的19.0%(4/21)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確概率法，P=0.027)；觀察組VAP發(fā)生率為9.5%(2/21)，明顯低于對照組的28.6%(6/21)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確概率法，P=0.031)；觀察組死亡率為19.0%(4/21)，對照組為28.6%(6/21)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確概率法，P=0.417)。

討 論

肺保護(hù)性通氣策略最初是針對ALI/ARDS提出的，包括低潮氣量、容許性高碳酸血癥、壓力限制通氣、反比通氣和最佳PEEP[6]。吳恩東等[7]研究發(fā)現(xiàn)，小潮氣量機械通氣治療肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭可有效提高患者的動脈血PaO2，降低氣壓傷發(fā)生率和死亡率。劉智等[8]進(jìn)行了針對肺結(jié)核毀損肺機械通氣治療的肺保護(hù)策略的研究，發(fā)現(xiàn)肺保護(hù)性通氣策略(小潮氣量、最佳PEEP)在改善肺結(jié)核毀損肺患者機械通氣治療效果，降低肺氣壓傷及VAP發(fā)生率，縮短上機時間等方面優(yōu)于常規(guī)通氣策略。但是針對肺結(jié)核并發(fā)HIV感染患者機械通氣治療的肺保護(hù)策略的研究，目前尚無大型的臨床對照研究報道。

表2 機械通氣治療前后觀察組和對照組患者血氣指標(biāo)變化情況

注觀察組治療前后pH值比較，t=3.67，P=0.026；觀察組治療前后氧合指數(shù)比較，t=25.89，P=0.037；觀察組治療前后PaCO2比較，t=15.57，P=0.413；對照組治療前后pH值比較，t=2.35，P=0.038；對照組治療前后氧合指數(shù)比較，t=22.07，P=0.059；對照組治療前后PaCO2比較，t=10.68，P=0.169。1 mm Hg=0.133 kPa

本次研究對象大多數(shù)肺部病灶廣泛，病灶累及雙側(cè)肺。中晚期艾滋病患者感染重癥肺結(jié)核多見，其胸部X線攝片表現(xiàn)具有病灶分布廣，多性質(zhì)病灶共存，滲出灶、壞死灶及空洞多見，病灶易增多惡化的特征，該類患者往往由于呼吸衰竭不易糾正而導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡[9-10]。在采用小潮氣量(6～8 ml/kg)、最佳PEEP(5～10 cm H2O)的保護(hù)性通氣策略下予以機械通氣治療的觀察組，血氣指標(biāo)中氧合指數(shù)較通氣前得到明顯改善，且通氣后氧合指數(shù)優(yōu)于常規(guī)通氣模式，同時也并未造成明顯的CO2潴留，可以迅速糾正呼吸衰竭，避免因缺氧而導(dǎo)致其他臟器功能衰竭。

本次研究中，采用小潮氣量、最佳PEEP的肺保護(hù)性通氣策略的觀察組VILI的發(fā)生率低于對照組。劉莉等[11]研究表明，肺結(jié)核并發(fā)HIV感染者這種肺結(jié)構(gòu)破壞的復(fù)雜性和肺間質(zhì)的廣泛損傷導(dǎo)致肺的順應(yīng)性差，對氣道壓和肺內(nèi)壓的變化耐受性較差，行機械通氣治療時易出現(xiàn)VILI。目前認(rèn)為，傳統(tǒng)使用的大潮氣量機械通氣可導(dǎo)致肺損傷，而小潮氣量可能具有肺保護(hù)作用，但是過低的潮氣量會導(dǎo)致通氣量下降，可能引起CO2潴留、小氣道閉合、呼吸道分泌物潴留及肺不張，增加死腔量，造成肺內(nèi)分流及高碳酸血癥，從而增加肺損傷。采用適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎嚎墒顾莸姆闻輳?fù)張，減少呼吸死腔，改善肺的順應(yīng)性，以避免上述不良反應(yīng)[8]。劉秋月等[12]指出，與肺損傷有關(guān)的主要因素是肺泡壓，認(rèn)為氣壓傷實質(zhì)上為容積性肺損傷，故小潮氣量可以減少VILI發(fā)生。當(dāng)然，對于PEEP也不宜過高，過高的PEEP也會增加VILI的發(fā)生率，同時也會造成回心血量減少，導(dǎo)致血壓下降。因此，筆者把PEEP控制在5～10 cm H2O，最高不超過10 cm H2O，如此既能有效改善機械通氣治療效果，同時也避免了因氣道壓力過高而導(dǎo)致VILI的發(fā)生。

劉莉等[11]研究表明，肺結(jié)核并發(fā)HIV感染者氣道解剖結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致痰液引流不暢，加之HIV感染機體免疫功能的低下，易發(fā)生VAP。本次研究對象的免疫功能低下，采用小潮氣量、最佳PEEP的肺保護(hù)性通氣策略的觀察組平均通氣時間明顯短于對照組，VAP發(fā)生率低于對照組，說明使用肺保護(hù)性通氣策略可有效縮短機械通氣時間，從而降低長期通氣所引起的繼發(fā)VAP的風(fēng)險。

綜上，本次研究表明對于肺結(jié)核并發(fā)HIV感染患者采用小潮氣量(6～8 ml/kg)、最佳PEEP(5～10 cm H2O)的保護(hù)性通氣策略可以提高患者機械通氣治療效果，降低VILI和VAP發(fā)生率，縮短機械通氣時間。但是，由于本研究樣本量較小，且有些研究對象同時還有其他并發(fā)癥，因此，可能會對研究結(jié)果的真實性造成一定的影響。