劉思梅 奚修鳳 李冰

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)是一種以氣流受限為特征的慢性疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，呼吸困難和活動(dòng)受限是COPD患者的主要癥狀，而這些癥狀隨病情進(jìn)展不斷加重，以致日?；顒?dòng)、甚至休息時(shí)也感到氣短、疲乏，給患者自身、家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。其中，焦慮和抑郁是COPD患者最常見(jiàn)的心理共病，對(duì)COPD患者的發(fā)病率和死亡率有顯著的不利影響[2]。焦慮可以引發(fā)呼吸頻率過(guò)快，從而導(dǎo)致患者的支氣管收縮和肺部急性膨脹。肺部急性膨脹增加了呼吸工作量并降低了吸入氣體的存儲(chǔ)能力。本研究旨在探討呼吸訓(xùn)練干預(yù)對(duì)COPD急性加重住院患者肺功能和生活質(zhì)量的影響。

資料和方法

一、一般資料

收集2019年6月至2019年12月在山東省棗莊市胸科醫(yī)院呼吸科住院治療的COPD急性加重患者，共82例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)提出的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心血管疾病，如不穩(wěn)定期心絞痛、心力衰竭、近期心肌梗死、頻發(fā)房性或室性早搏、重度肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重肝腎功能異常者，并發(fā)肺結(jié)核、惡性腫瘤患者；(2)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及不配合者。本研究根據(jù)入組時(shí)序號(hào)的單雙號(hào)進(jìn)行分組，41例患者為接受呼吸訓(xùn)練干預(yù)，作為觀察組；41例患者采用常規(guī)護(hù)理方法，作為對(duì)照組。其中，剔除病情加重患者5例，實(shí)際完成77例，最終觀察組患者為40例，對(duì)照組為37例。兩組患者的一般人口學(xué)特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。本隨機(jī)試驗(yàn)的研究得到了棗莊市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并且所有的受試者都簽署了知情同意書(shū)。

二、方法

成立呼吸訓(xùn)練干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，由訓(xùn)練有素的呼吸科護(hù)士2名，主管醫(yī)生2名為組員。全員經(jīng)過(guò)呼吸訓(xùn)練干預(yù)技術(shù)培訓(xùn)，考試合格通過(guò)。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、訓(xùn)練過(guò)程管理、患者依從性管理；醫(yī)生負(fù)責(zé)呼吸訓(xùn)練技術(shù)安全評(píng)估，突發(fā)狀況的評(píng)估；護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施呼吸訓(xùn)練干預(yù)方案，填寫(xiě)訓(xùn)練日志，健康教育等。干預(yù)組和對(duì)照組均接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療并吸氧，干預(yù)前和干預(yù)后分別對(duì)其狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，患者病情平穩(wěn)，干預(yù)組患者在血氧飽和度達(dá)到93%及以上時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

表1 兩組患者基本情況的比較

(一)對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)

健康教育方式及內(nèi)容與觀察組相同，所有患者均給予常規(guī)健康教育，床旁懸掛健康教育指引單，醫(yī)護(hù)人員給予用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、呼吸功能鍛煉指導(dǎo)。

(二)干預(yù)組的干預(yù)方法

觀察組的患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)為10 d的呼吸訓(xùn)練干預(yù)。COPD患者在專(zhuān)門(mén)的康復(fù)訓(xùn)練室，每日進(jìn)行2次呼吸訓(xùn)練干預(yù)，該過(guò)程時(shí)間為30 min。呼吸訓(xùn)練干預(yù)程序包括放松練習(xí)、縮唇呼吸、縮唇腹式呼吸、呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練。具體方式如下：(1)放松練習(xí)：播放舒緩的音樂(lè)，囑患者取舒適體位，放松全身肌肉，隨音樂(lè)節(jié)奏進(jìn)行深呼吸，注意感受身體感覺(jué)，確保呼吸節(jié)奏平靜穩(wěn)定。放松練習(xí)的目的是進(jìn)行深慢呼吸，減少呼吸頻率，增加每次呼吸的換氣量，從而提高呼吸效率，每次練習(xí) 5 min。(2)縮唇呼吸鍛煉：指導(dǎo)患者用鼻作深吸氣動(dòng)作，縮唇至吹口哨狀、盡量收縮腹部緩慢呼氣，吸氣用時(shí)為2～3 s/次，呼氣用時(shí)為4～6 s/次，使患者有效掌握，呼氣至無(wú)法繼續(xù)呼氣為止，以便將肺底部氣體完全呼出，每次練習(xí) 5 min。(3)縮唇腹式呼吸鍛煉：同時(shí)配合開(kāi)展上述縮唇及腹式呼吸鍛煉。縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練法:患者取放松體位，用縮唇呼氣、鼻吸氣的同時(shí)，膈肌收縮，腹壁向外突出，呼吸頻率 8～12 次/min，呼氣時(shí)腹壁內(nèi)收，膈肌松弛，每次練習(xí) 5 min。(4)呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練(三球訓(xùn)練)：輔助患者取端坐臥位， 背部緊貼椅子，將訓(xùn)練器置于眼水平同高位置，連接訓(xùn)練器和吸氣軟管，確認(rèn)連接裝置無(wú)漏氣，指導(dǎo)其將訓(xùn)練器含嘴中并咬住，右手放置上腹部，感受腹部的起伏，用鼻子緩慢吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時(shí)，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上移，手感到腹部下降。左手托住訓(xùn)練器，緩慢吸氣后再緩慢呼氣，使得訓(xùn)練球逐漸升起，通過(guò)幾次訓(xùn)練后逐漸拉長(zhǎng)吸氣和呼氣時(shí)間使訓(xùn)練球升起更高，指導(dǎo)患者調(diào)整好呼吸節(jié)奏，呼吸頻率減少至8次/min[4]，單次呼氣、吸氣訓(xùn)練 15 min。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)及測(cè)量工具

1. 檢測(cè)兩組患者治療前后的第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、FEV1與用力肺活量比值(FEV1/FVC)，來(lái)評(píng)價(jià)其肺功能情況。

2. 負(fù)性情緒采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS量表包括緊張、害怕、驚恐等心理因素和神經(jīng)衰弱、心跳加快，臉紅發(fā)熱等生理因素；SDS量表包括悶悶不樂(lè)、情緒低沉、覺(jué)得不安而平靜下來(lái)、我對(duì)將來(lái)抱有希望、我的生活很有意思、便秘的苦惱、疲乏等生理、心理問(wèn)題。兩表均包含20個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分0～80分，50分為臨界值，得分超過(guò)50分表明存在焦慮和抑郁癥狀，分值越高表明焦慮、抑郁情況越嚴(yán)重。

3. 采用COPD患者自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(CAT)[6-7]進(jìn)行癥狀改善效果評(píng)價(jià)，包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、運(yùn)動(dòng)耐力和日常運(yùn)動(dòng)影響8個(gè)方面。每項(xiàng)0～5分，總分為40分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明癥狀改善越顯著。采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表(mMRC))[8]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行呼吸困難評(píng)分，評(píng)分范圍0～4分。0分：除劇烈運(yùn)動(dòng)外，一般不感到呼吸困難；1分：平地急行時(shí)氣短或上坡時(shí)氣短；2分：因氣短平地行走時(shí)慢于同齡人或以自己的步速平地行走時(shí)須停下來(lái)喘氣；3分：平地行走100 m幾分鐘后會(huì)感到氣短；4 分：因氣短而無(wú)法離開(kāi)房間。分值越高表示患者呼吸困難程度越嚴(yán)重，疾病改善情況越差。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者肺功能比較

干預(yù)前兩組患者的FEV1(L)、FEV1(%)和FEV1/FVC的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者的FEV1(L)、FEV1(%)和FEV1/FVC的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見(jiàn)表2。

二、兩組患者焦慮、抑郁變化比較

干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組患者的SAS和SDS分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組與對(duì)照組患者的SAS和SDS分值均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)。具體見(jiàn)表3。

三、兩組患者CAT和mMRC評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組患者的CAT和mMRC分值明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。具體見(jiàn)表4。

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能比較

注FEV1： 第1秒用力呼氣容積；FEV1%：FEV1占預(yù)計(jì)值百分比；FEV1/FVC：FEV1與用力肺活量(FVC)比值

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后焦慮抑郁情緒評(píng)分比較

注SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

表4 兩組患者CAT和mMRC評(píng)分比較

注CAT：COPD患者自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷；mMRC：改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表

討 論

本研究結(jié)果顯示觀察組患者焦慮、抑郁情緒相較于對(duì)照組顯著改善，說(shuō)明了呼吸訓(xùn)練干預(yù)對(duì)提高COPD患者肺功能，緩解焦慮和抑郁改善臨床癥狀等問(wèn)題有較好效果。COPD是一種軀體心理疾病，焦慮、抑郁在COPD中并存，呼吸困難的患者更易出現(xiàn)焦慮或抑郁癥狀[9]，對(duì)COPD患者的發(fā)病率和死亡率有明顯的不利影響，與COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。呼吸放松訓(xùn)練是近年來(lái)興起的一種心理干預(yù)措施，能起到放松身心及舒緩應(yīng)激反應(yīng)的作用，有助于患者有效轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的注意力，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能緩解其焦慮抑郁心理[10]。通過(guò)放松呼吸功能訓(xùn)練、減少動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣、改善氣體交換、增強(qiáng)呼吸肌的力量和耐力以及優(yōu)化胸腹運(yùn)動(dòng)狀態(tài)來(lái)緩解COPD患者的呼吸困難，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力和日常運(yùn)動(dòng)影響等癥狀、呼吸困難相較于對(duì)照組明顯改善。有研究顯示，對(duì)COPD急性加重住院患者實(shí)施呼吸訓(xùn)練干預(yù)，可達(dá)到減慢呼吸頻率，增加患者潮氣量及肺泡內(nèi)有效通氣量，減少其功能殘氣量等以達(dá)到改善肺功能的目的[11-12]。COPD患者急性發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)肺部過(guò)度膨脹、氣道阻塞、肺及胸廓順應(yīng)性下降等癥狀，使得膈肌活動(dòng)力下降、受壓、低平等改變[13]，導(dǎo)致呼吸功能下降，患者由于長(zhǎng)時(shí)間呼氣氣道塌陷，影響肺泡氣體有效排出，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和體力耐力[14]?？s唇緊閉式呼吸通過(guò)主動(dòng)延長(zhǎng)呼吸時(shí)長(zhǎng)和防止氣道坍塌來(lái)使縮唇緊閉呼吸(鼓肋式呼吸)受試者通過(guò)嘴唇緊閉式呼吸進(jìn)行主動(dòng)呼氣，與自然呼吸相比，嘴唇緊閉式呼吸減少了呼吸頻率、呼吸困難程度,提高了患者休息時(shí)每次呼吸的換氣量和氧飽和度。呼吸訓(xùn)練器的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：COPD 患者的年齡一般較大，其對(duì)呼吸訓(xùn)練相關(guān)要點(diǎn)掌握度不佳，而通過(guò)呼吸訓(xùn)練器的應(yīng)用能提高個(gè)體使用積極性，協(xié)助其自主開(kāi)展呼吸訓(xùn)練。在呼吸訓(xùn)練過(guò)程中，借助呼吸訓(xùn)練器上面的刻度能更直觀地了解呼氣、吸氣所引起的變化，進(jìn)而樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。觀察組通過(guò)呼吸訓(xùn)練干預(yù)，增加深呼吸阻力和胸腔負(fù)荷壓力，改變腹肌、膈肌、肋間協(xié)調(diào)性，且縮唇呼吸可有效增加深呼吸阻力效應(yīng)，促進(jìn)支氣管擴(kuò)張，降低外周小氣道提前閉合和塌陷，增加肺容量，促進(jìn)肺內(nèi)氣體交換，逐漸恢復(fù)肺功能[15]。

綜上所述，運(yùn)用放松療法、縮唇緊閉呼吸、腹式呼吸配合呼吸訓(xùn)練器等呼吸訓(xùn)練干預(yù)措施，可逐漸恢復(fù)患者肺功能，緩解COPD患者的焦慮、抑郁問(wèn)題，改善患者生活質(zhì)量，減輕呼吸困難，提高患者治療疾病的信心。