毛毅 陳怡 吳桂輝 陳靜

結(jié)核病和營(yíng)養(yǎng)之間存在著雙向的關(guān)系，相互影響，互為因果，結(jié)核病可以導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[1]。結(jié)核病患者由于自身因素、疾病影響等成為營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)人群，而患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致不良的臨床結(jié)局，如增加復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用等[2]。對(duì)于肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床特征之間的關(guān)系，目前還缺乏相關(guān)研究。本研究旨在通過對(duì)肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床特征的相關(guān)性進(jìn)行研究，了解臨床特征對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響，從而為肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)治療提供參考。

資料和方法

一、資料收集

1. 研究對(duì)象：收集成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核科2019年1—5月收治的313例肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及臨床特征資料。

2. 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：患者納入標(biāo)準(zhǔn)為，肺結(jié)核確診及臨床診斷患者，診斷方法依據(jù)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[3]；排除標(biāo)準(zhǔn)為，妊娠和哺乳期婦女，思想意識(shí)不清晰者，有明顯胸腔積液或腹腔積液者，有急診手術(shù)史者，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。

3. 一般資料：313例患者中，男219例，女94例；年齡3～93歲，中位年齡52歲；≥60歲的患者107例，<60歲的患者206例；患病時(shí)間0～480個(gè)月，平均(25.89±6.48)個(gè)月。

4. 臨床特征：313例患者中，病原學(xué)檢查提示呼吸道標(biāo)本抗酸染色涂片陰性者198例，抗酸染色涂片陽性者115例；BACTEC MGIT 960培養(yǎng)陰性者158例，陽性者155例；初治患者252例，復(fù)治患者61例；無并發(fā)癥者6例，有1種并發(fā)癥者33例，有2種并發(fā)癥者62例，有3種并發(fā)癥者81例，有4種并發(fā)癥者56例，≥5種并發(fā)癥者75例；并發(fā)肺外結(jié)核者202例；發(fā)病時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)4年，發(fā)病中位時(shí)間4個(gè)月。

二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法

本研究采用歐洲《營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002》(nutritionalriskscreening2002，《NRS 2002》)[4]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。具體內(nèi)容包括人體學(xué)測(cè)量、近期體質(zhì)量變化、膳食攝入情況和疾病嚴(yán)重程度4個(gè)方面?！禢RS 2002》總分=營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+年齡評(píng)分。其中，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分為，評(píng)0分：在過去3個(gè)月體質(zhì)量未下降，或過去1周內(nèi)攝食量未減少，或體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>20.5；評(píng)1分：近3個(gè)月體質(zhì)量下降>5%，或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/4～1/2；評(píng)2分：近2個(gè)月體質(zhì)量下降>5%，或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/2～3/4，或BMI<20.5及一般情況差；評(píng)3分：近1個(gè)月體質(zhì)量下降>5%，或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少3/4以上，或BMI<18.5及一般情況差。疾病嚴(yán)重程度評(píng)分為，評(píng)1分：一般惡性腫瘤、髖部骨折、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、慢性疾病(如肝硬化、慢性阻塞性肺疾病)；評(píng)2分：血液惡性腫瘤、重度肺炎、腹部大手術(shù)、腦卒中；評(píng)3分：顱腦損傷、骨髓移植、重癥監(jiān)護(hù)患者。年齡評(píng)分為，>70歲者計(jì)1分，≤70歲者計(jì)0分?？偡譃?～7分；總評(píng)分≥3分說明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需給予營(yíng)養(yǎng)支持。該工具測(cè)量簡(jiǎn)便，操作性強(qiáng)，3 min內(nèi)即可完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

三、記錄與收集

所有患者入院后3 d內(nèi)均使用《NRS 2002》進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，并記錄所有患者入院時(shí)的臨床特征(性別、年齡、初/復(fù)治、發(fā)病時(shí)間、有無并發(fā)癥、是否并發(fā)肺外結(jié)核、呼吸道標(biāo)本抗酸染色涂片、呼吸道標(biāo)本的BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)情況)，其中并發(fā)癥包括高血壓、糖尿病、乙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、腦梗塞、風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤、肺部感染。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、納入患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分情況

本組患者《NRS 2002》營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為0～

表1 變量賦值表

注a：為了解不同年齡段對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響，將年齡進(jìn)行分段，引入兩個(gè)虛擬變量：X2A為年齡≥60歲的患者，X2B為年齡<60歲的患者；b：發(fā)病時(shí)間采用連續(xù)型變量進(jìn)行分析，即按照實(shí)際月份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，<1個(gè)月按0個(gè)月計(jì)算7分，平均為(4.06±1.27)分；《NRS 2002》≥3分者279例，占89.1%，<3分者34例，占10.9%。其中，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分平均為(2.49±1.03)分，疾病嚴(yán)重程度評(píng)分平均為(1.02±0.07)分，年齡評(píng)分平均為(0.07±0.01)分。對(duì)各臨床特征營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較顯示，年齡≥60歲和存在并發(fā)癥的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(表2)。

表2 313例患者各臨床特征在不同評(píng)分結(jié)果下的分布情況

注《NRS 2002》總分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；a：采用呼吸道標(biāo)本；b：采用BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)

表3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)各臨床特征的一元線性回歸分析

注a：采用呼吸道標(biāo)本；b：采用BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)

表4 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)各臨床特征的多元線性回歸分析

注R2=0.436；F=52.354

二、各臨床特征與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的一元線性回歸分析

分別對(duì)患者各臨床特征進(jìn)行一元線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、發(fā)病時(shí)間、患者類型、并發(fā)肺外結(jié)核、并發(fā)癥對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

三、各臨床特征與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多元線性回歸分析

以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分為因變量，將年齡≥60歲、發(fā)病時(shí)間、患者類型、并發(fā)肺外結(jié)核、并發(fā)癥根據(jù)模型擬合度由大至小逐步帶入多元線性回歸模型。結(jié)果顯示，年齡、發(fā)病時(shí)間、并發(fā)癥是影響營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的因素?！?0歲的患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高，發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)及患者并發(fā)癥越多，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分越高(表4)。

討 論

以往的研究表明，營(yíng)養(yǎng)低下會(huì)促進(jìn)結(jié)核感染演變?yōu)榛顒?dòng)性結(jié)核病，結(jié)核病由于代謝需求的增加和攝入的減少，又容易引起營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)缺乏可使結(jié)核病惡化，可能促使各種并發(fā)癥、肺外結(jié)核、耐多藥結(jié)核病的發(fā)生[5-6]。因此，營(yíng)養(yǎng)狀況在一定程度上可以影響結(jié)核病患者的臨床特征。本次研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素有以下幾種類型。

1.年齡與肺結(jié)核患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性：本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲的肺結(jié)核患者中，年齡與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性，而在<60歲的肺結(jié)核患者中，年齡與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生無相關(guān)性，表明在≥60歲的老年肺結(jié)核患者中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，這與陳丹萍和李敏[7]的研究結(jié)果一致?？赡芘c老年患者身體機(jī)能下降、消化吸收能力減弱有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該關(guān)注老年肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)問題，積極改善其臨床結(jié)局。

2.發(fā)病時(shí)間與肺結(jié)核患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性：本研究結(jié)果顯示，發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分越高。肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，長(zhǎng)期的藥物攝入導(dǎo)致患者食欲減退、營(yíng)養(yǎng)攝入減少，從而進(jìn)一步增加了營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。這與高寧等[8]研究結(jié)果一致。因此，制訂長(zhǎng)期有效的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，及時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)，是改善肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)鍵。

3.并發(fā)癥與肺結(jié)核患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性：本研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥越多，患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分越高。王倩和蔡翠[9]研究也發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者常存在不同程度的并發(fā)癥，臨床常見的有感染、糖尿病、呼吸衰竭等，以上并發(fā)癥都會(huì)增加機(jī)體的消耗，誘導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，加重患者病情。本次研究結(jié)果與之相一致，對(duì)此類患者要積極治療基礎(chǔ)疾病，有效控制并發(fā)癥的發(fā)展，給予健康宣傳教育和飲食指導(dǎo)，改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，從而降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

多元逐步回歸分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者臨床特征中，性別、患者類型、是否并發(fā)肺外結(jié)核、痰抗酸染色涂片、呼吸道標(biāo)本的BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)結(jié)果與肺結(jié)核患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無相關(guān)性。因此，上述臨床特征可能對(duì)肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響較小。

綜上所述，肺結(jié)核患者的發(fā)病時(shí)間、并發(fā)癥的數(shù)量及老年肺結(jié)核患者的年齡與肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況具有相關(guān)性。應(yīng)制訂相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，降低患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，以改善其臨床結(jié)局。要解決這個(gè)問題，還必須加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估意識(shí)和評(píng)估能力，同時(shí)建立科學(xué)規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。同時(shí)，本次研究受到樣本例數(shù)的局限，且為回顧性研究，還需納入更多樣本，甚至采用前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。

志謝本文統(tǒng)計(jì)學(xué)分析由上海外國(guó)語大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)張耿教授指導(dǎo)，在此表示衷心感謝。