李榮 馬進寶 任斐 張帆 譚淦紋 周婕 武延琴

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起，嚴重威脅人類健康的慢性傳染性疾病。2019年WHO[1]全球結(jié)核病報告估算，2018年全球范圍內(nèi)結(jié)核病新發(fā)患者約1000萬例，其中中國約為86.6萬例，占全球患者的9%。其發(fā)病率受到多種社會和經(jīng)濟因素的影響，例如貧窮或營養(yǎng)不良，以及其他疾病[2]。營養(yǎng)不良與結(jié)核病之間的關(guān)系復雜，結(jié)核病本身會引起或加重營養(yǎng)不良；同時，營養(yǎng)不良與活動性結(jié)核病的發(fā)病率、治療效果、抗結(jié)核治療藥物性肝損傷發(fā)生率、復發(fā)、早期死亡率等有著密切關(guān)系[3-7]。營養(yǎng)不良與肺結(jié)核患者胸部CT表現(xiàn)的關(guān)系卻極少被報道。因此，筆者擬對初治涂陽肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況進行調(diào)查，對不同營養(yǎng)狀況肺結(jié)核患者的胸部CT表現(xiàn)進行對比，分析營養(yǎng)不良與肺結(jié)核患者胸部CT掃描特征的關(guān)系，為臨床醫(yī)生早期診斷結(jié)核病和關(guān)注營養(yǎng)不良提供參考。

資料和方法

一、研究對象

收集2019年4—9月西安市胸科醫(yī)院肺結(jié)核科住院的患者1711例，根據(jù)納入和排除標準，排除重復住院及復治患者352例，非結(jié)核分枝桿菌肺病患者11例，痰涂片陰性991例，其他(年齡<18歲或并發(fā)HIV感染、惡性腫瘤等，以及資料不全者)61例，共296例患者納入研究。納入研究的患者中，男204例，女92例；年齡18～72歲，中位年齡38歲。以體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5或白蛋白(ALB)<30 g/L作為營養(yǎng)不良的評價標準[8]，將患者分為營養(yǎng)不良組(122例)和非營養(yǎng)不良組(174例)；對兩組患者的性別、年齡、職業(yè)、臨床特征、病程等基本情況進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義，兩組具有可比性(表1)。

本研究方案通過西安市胸科醫(yī)院倫理委員會批準(審批號：2020-S002)。

二、納入和排除標準

1.納入標準：(1)未使用過抗結(jié)核藥品治療或者治療不足1個月的肺結(jié)核患者；(2)痰標本進行萋-尼染色顯微鏡檢查呈陽性，具體方法參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[9]；(3)年齡≥18歲。

2.排除標準：(1)痰標本行BACTEC MGIT 960液體分枝桿菌培養(yǎng)陽性，經(jīng)基因芯片法菌種鑒定結(jié)果判定為非結(jié)核分枝桿菌；(2)并發(fā)HIV感染、惡性腫瘤、肝硬化、塵肺、其他慢性肺部疾病，以及使用免疫抑制劑的患者；(3)資料不全者。

三、胸部CT檢查

所有患者均行胸部CT掃描，CT檢查使用GE公司Bright Speed Elite Select CT機，患者均取仰臥位，頭先進,于深吸氣末屏氣時自肺尖至肺底方向進行全肺軸面掃描，掃描層厚5 mm，層間距5 mm。

四、研究方法

1.胸部CT指標的評價：2名主治及以上職稱的影像學醫(yī)師對患者胸部CT的病灶形態(tài)及病變分布進行判讀，CT表現(xiàn)判讀結(jié)果一致時記錄結(jié)果,不一致時由副主任以上影像學醫(yī)師參與一起商議決定。

2.數(shù)據(jù)收集及質(zhì)量控制：經(jīng)過培訓的醫(yī)務人員查閱患者的臨床病歷資料，收集患者入院當天身高、體質(zhì)量，獲得其BMI，入院3 d內(nèi)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、外周血淋巴細胞計數(shù)和血清ALB水平及其他生化指標結(jié)果。2名醫(yī)生同時錄入數(shù)據(jù)，防止出現(xiàn)差錯；錄入完成后另一名醫(yī)生核對無誤后進行數(shù)據(jù)分析。

五、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 營養(yǎng)不良組與非營養(yǎng)不良組患者基本情況比較

續(xù)表1

注表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

結(jié) 果

一、兩組患者胸部CT征象的比較

將空洞、肺部實變陰影、胸腔積液、縱隔肺門淋巴結(jié)腫大、樹芽征、間質(zhì)改變、斑片狀影、條索狀影、鈣化影、小結(jié)節(jié)狀影等10個胸部CT征象納入分析。兩組患者胸部CT征象的占比差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，見表2。

二、兩組患者胸部CT掃描所示病灶特征及分布

將病灶累及肺野范圍、空洞個數(shù)、病灶分布于上葉尖后段及下葉背段等特征進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者在累及肺野范圍(χ2=17.162，P<0.001)及空洞個數(shù)(χ2=29.963，P<0.001)分布比較差異均有統(tǒng)計學意義。兩組患者病灶分布于上葉尖后段及下葉背段比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

討 論

營養(yǎng)不良是指由于攝入不足或利用障礙引起的能量或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，進而引起機體成分改變，生理和精神功能下降，導致不良的臨床結(jié)局。結(jié)核病作為一種慢性消耗性疾病，與營養(yǎng)不良呈雙向相關(guān)性：營養(yǎng)不良可能是潛伏感染者容易發(fā)展為活動性肺結(jié)核的原因[10]；而結(jié)核病患者胃腸功能紊亂、食欲減退導致營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，同時結(jié)核分枝桿菌菌體物質(zhì)引起機體反復發(fā)生低熱，造成機體分解代謝增加、脂肪儲存減少最終導致體質(zhì)量下降[11]，因此很難確定營養(yǎng)狀況和結(jié)核病之間的時間關(guān)聯(lián)，這可能需要進行相關(guān)的隊列研究驗證。

表2 不同CT征象在兩組患者中的分布及比較

注表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表3 胸部CT掃描所示病灶特征在兩組患者中的分布及比較

注表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

BMI是最常用于判斷消瘦和肥胖程度的指標，WHO[12]將BMI<18.5定義為營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良患者BMI與結(jié)核病發(fā)病率之間呈對數(shù)線性反比關(guān)系，即BMI每升高1單位結(jié)核病發(fā)病率降低13.8%[13]?，F(xiàn)有的研究表明，結(jié)核病患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，尤其在發(fā)展中國家更為明顯。埃塞俄比亞Feleke 等[14]研究發(fā)現(xiàn)57.17%的新診斷結(jié)核病患者、印度Pande 等[15]研究提示30%的結(jié)核病患者存在營養(yǎng)不良(BMI<18.5)。本研究以BMI<18.5 或ALB<30 g/L為標準定義營養(yǎng)不良，發(fā)現(xiàn)初治涂陽肺結(jié)核病患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為41.2%，與周夢雯等[8]報道的47.27%發(fā)生率基本一致，這可能與結(jié)核病患者常存在蛋白質(zhì)、能量及微量元素的攝入不足有關(guān)。Ren 等[16]對成年結(jié)核病患者的營養(yǎng)攝入情況進行了研究，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者平均每日能量攝入量都明顯低于建議的攝取量，90.8%的男性和58.4%的女性結(jié)核病患者每日蛋白質(zhì)攝入不足，同時許多微量元素的日攝入量也不足。提示我們，增加結(jié)核病患者營養(yǎng)素的攝入對于改善營養(yǎng)不良可能是必要的。

結(jié)核病患者胸部CT表現(xiàn)是肺部病理改變的直接體現(xiàn)，其病理解剖上包括滲出性、增生性和壞死性炎癥，胸部CT表現(xiàn)對應的滲出、增生與壞死3種改變，哪種征象占優(yōu)勢與宿主的免疫力和細菌的毒力密切相關(guān)。當患者機體免疫力降低、結(jié)核分枝桿菌荷載量較多、毒力較強時，病灶主要表現(xiàn)為以滲出、干酪樣壞死為主的病理改變，CT表現(xiàn)為大片狀及斑片狀邊緣模糊的密度增高影，實質(zhì)內(nèi)多伴空洞；當機體免疫力較強、細菌荷載量較低、毒力較弱時，則發(fā)生以增生為主的結(jié)核結(jié)節(jié)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，在CT表現(xiàn)的形態(tài)方面，如斑片狀影、條索狀影、間質(zhì)性改變、樹芽征等的發(fā)生率，營養(yǎng)不良組與非營養(yǎng)不良組之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，同時營養(yǎng)不良組89.3%的患者病變好發(fā)部位在上葉尖后段和下葉背段，與非營養(yǎng)不良組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示營養(yǎng)不良的肺結(jié)核患者胸部CT表現(xiàn)仍為肺結(jié)核的典型征象，與非營養(yǎng)不良者并無明顯不同，因而對結(jié)核病的早期胸部CT表現(xiàn)識別和診斷并不會造成明顯影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良組出現(xiàn)累及4個肺野以上的病灶者占66.4%，明顯高于非營養(yǎng)不良組的42.0%(χ2=17.162，P<0.001)；營養(yǎng)不良組肺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)空洞者占69.7%，明顯高于非營養(yǎng)不良組的37.4%(χ2=29.963，P<0.001)。因此，營養(yǎng)不良對胸部CT表現(xiàn)特征的相關(guān)性主要表現(xiàn)為營養(yǎng)不良的結(jié)核病患者肺部病灶更廣泛、空洞數(shù)更多。通常情況，肺結(jié)核患者肺部病灶能否局限與患者的免疫功能狀態(tài)，尤其是T淋巴細胞介導的免疫反應密切相關(guān)[18]。Hoyt 等[19]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良與肺部病灶范圍及空洞有關(guān)，可能反映了營養(yǎng)不良對免疫調(diào)節(jié)作用的影響。董海平等[20]的研究表明，在病灶多的肺結(jié)核患者組白細胞介素(IL)-5有升高趨勢，IL-12有下降趨勢；隨著病灶范圍的增多，疾病炎癥反應明顯，輔助性T淋巴細胞(Th)2型細胞因子IL-6明顯升高， Th1型細胞因子腫瘤壞死因子(TNF)-α降低，結(jié)核分枝桿菌不能及時被清除導致病灶增多、病情加重；董海平等[20]認為肺結(jié)核的嚴重程度與Th1/Th2免疫平衡向Th2偏移有一定的關(guān)系。營養(yǎng)不良會誘導IL-12、IL-18和IL-21、γ干擾素(IFN-γ)血漿水平降低，使得Th1免疫應答受損，Th1/Th2免疫平衡向Th2偏移[21]?？斩醋鳛榉谓Y(jié)核最常見的肺部影像學征象之一，其原理是病變組織出現(xiàn)干酪樣壞死后由支氣管排出，缺損組織局部充滿空氣所形成，是炎性病變損傷與機體抵御損傷的反應處于相持階段，炎性病變開始局限的結(jié)果。而在空洞形成的過程中，壞死組織和肉芽腫的動態(tài)變化至關(guān)重要，而其中細胞免疫和炎癥因子同樣起著重要作用[16]。最近的一項研究表明，BMI與結(jié)核性炎癥細胞因子之間存在聯(lián)系，BMI較低的患者促炎性細胞因子(IFN-γ、TNF-α、IL-22、、IL-1α、IL-1β和IL-6)的循環(huán)水平降低，調(diào)節(jié)性細胞因子[IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、IL-5、IL-13]升高[22]，這些免疫反應的聯(lián)合作用可能是營養(yǎng)不良與CT表現(xiàn)為更廣泛的病變累及范圍和更多的空洞存在關(guān)聯(lián)性的原因。這提示我們，要減輕結(jié)核病對肺臟的破壞程度，重視并改善患者的營養(yǎng)及免疫功能狀態(tài)是非常必要的。

本研究不足之處：(1)納入例數(shù)較少，可能會造成統(tǒng)計學偏倚。(2)由于本研究為回顧性分析，無法判斷對患者營養(yǎng)不良進行干預后對胸部CT表現(xiàn)會有何改變。本研究重點闡述了營養(yǎng)不良與肺結(jié)核患者胸部CT表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)性，其重要意義在于發(fā)現(xiàn)了營養(yǎng)不良的結(jié)核病患者肺部病灶更為廣泛，更易形成多發(fā)空洞。在結(jié)核病診治過程中應關(guān)注患者營養(yǎng)狀況與胸部CT表現(xiàn)的關(guān)系，重視并改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)對改善預后是非常必要的。