林 茜， 龔 莉， 邵圣文

(湖州師范學院 醫(yī)學院， 浙江 湖州 313000)

研究表明，兒童在圍手術期會出現(xiàn)焦慮癥狀[1-2].大約50%的兒童在手術前出現(xiàn)了明顯的行為壓力和焦慮[1].術前焦慮與術后疼痛呈正相關，術前焦慮越高的患兒術后疼痛程度越高[3].焦慮和疼痛導致患兒住院時間延長，延遲進入手術室，影響患兒康復并增加醫(yī)療成本[4].2～12歲兒童玩游戲時，注意力集中在游戲上，對周圍環(huán)境無暇顧及，語言和觸覺敏感性降低，焦慮恐懼等不安情緒隨之減少[5].因此，興趣游戲逐漸被引入小兒外科.小兒外科引入興趣游戲是指對擇期手術的患兒，在術前常規(guī)護理基礎上，讓患兒參與興趣游戲，如玩玩具、電子游戲、看動畫片和童趣化麻醉誘導間等，這些游戲措施可以緩解患兒焦慮，幫助其取得良好的手術治療效果.國內外一些興趣游戲已經通過測試，可以在手術時幫助孩子放松和合作[6-7].但也有顯示，興趣游戲并未使患兒達到以上效果[8-9].多個研究結論不一致.本文系統(tǒng)評價興趣游戲對2～12歲患兒圍手術期焦慮的影響，以期為興趣游戲的臨床應用提供循證依據.

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

(1) 納入標準:①研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)；②研究對象：年齡2～12歲的患兒；③首次手術或擇期手術者；④患普通外科常見疾病，排除心臟病患兒、骨折及病情嚴重者；⑤全身麻醉手術；⑥干預措施：對照組接受常規(guī)護理,干預組在常規(guī)護理的基礎上進行興趣游戲干預；⑦主要結局指標：患兒圍手術期的焦慮情況，圍手術期包括手術前、麻醉誘導前、手術室、手術后；次要指標為麻醉誘導時的配合程度、麻醉誘導時的負面情緒表現(xiàn)、術后疼痛.

(2) 排除標準：①干預方法為興趣游戲干預之外的措施；②重復發(fā)表的文獻；③與作者聯(lián)系后仍無法獲取原始數(shù)據的文獻.

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、中國期刊全文數(shù)據庫、萬方數(shù)據庫和維普期刊數(shù)據庫等公開發(fā)表的中英文文獻，檢索時限為建庫至2019年3月.檢索策略采用主題詞與自由詞結合的方式，以計算機檢索為主，手工檢索為輔，追溯納入文獻的參考文獻進行二次擴大檢索，中文數(shù)據庫以“焦慮/焦慮癥/分離”“游戲”“玩具”“動畫片”“兒童”“兒科”“幼兒”“手術”“圍手術期”等為檢索詞；英文以“anxiety/ hypervigilance/social anxiety” “play/toys interventions” “children” “preoperative period”等為檢索詞.英文數(shù)據庫以PubMed為例：("anxiety"[Mesh] OR hypervigilance[Title/Abstract] OR nervousness[Title/Abstract] OR social anxiety[Title/Abstract] OR anxieties, social[Title/Abstract] OR anxiety, social[Title/Abstract] OR social anxieties[Title/Abstract]) AND ("preoperative period"[Mesh]) OR period[Title/Abstract] OR preoperative[Title/Abstract]) AND ("play and playthings"[Mesh]) OR play interventions[Title/Abstract] OR toys[Title/Abstract]OR toy[Title/Abstract] OR puppets[Title/Abstract] OR puppet[Title/Abstract] OR play[Title/Abstract] OR plays[Title/Abstract]) AND ("Child"[Mesh] OR children[Title/Abstract]).

1.3 文獻篩選與數(shù)據提取

篩選過程由兩名研究者根據文獻納入標準獨立完成.對每項研究的題目和摘要進行初步篩選，剔除重復和不相關的研究，進一步審查可能有關的研究全文，確定是否符合納入標準.出現(xiàn)分歧時，請第三研究者協(xié)助解決，最終達成一致結果.提取數(shù)據的主要內容包括：作者及發(fā)表年份、國家、研究設計類型、研究對象基線特征、干預措施、質量評價的關鍵要素、結局指標和結果測量數(shù)據.Meta分析數(shù)據經兩人核對無誤后錄入.

1.4 文獻質量評價

由兩名經過培訓的研究者采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊推薦的“偏倚風險評估”工具對納入的RCT進行方法學質量評價，包括：①隨機分配方法；②分配隱藏實施情況；③對研究對象及干預者實施盲法；④對結果測評者實施盲法；⑤結局指標數(shù)據的完整性；⑥選擇性報告研究結果的可靠性；⑦其他方面偏倚來源.評價過程由兩名研究者根據文獻納入標準獨立完成，如有分歧，請第三研究者協(xié)助解決.

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，納入研究結果異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)，結合I2定量判斷異質性大小.若研究間的結果具有同質性，采用固定效應模型計算合并統(tǒng)計量；若研究結果存在異質性，需進一步分析異質性來源，若無明顯臨床異質性，采用隨機效應模型計算合并統(tǒng)計量.計量資料以加權均數(shù)差(MD)或標準化均數(shù)差(SMD)為效應分析統(tǒng)計量，計算95%可信區(qū)間(95%CI).Meta分析檢驗水準為α=0.05.

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得文獻343篇，其中中文文獻42篇、英文文獻301篇.文獻篩選流程見圖1，共納入9篇文獻808例研究對象[6,9-16].納入文獻的基本特征見表1.

表1 納入文獻的基本特征Tab.1 Basic characteristics of included studies

注：T為干預組；C為對照組.結局指標：①手術前等候區(qū)患兒的焦慮程度；②手術室患兒的焦慮程度；③麻醉誘導時患兒的焦慮程度；④手術后患兒的焦慮程度；⑤患兒麻醉誘導前的負面情緒表現(xiàn)；⑥手術后患兒的疼痛程度；⑦患兒在麻醉誘導時的配合程度.

2.2 文獻質量評價

根據Cochrane系統(tǒng)評價手冊推薦的偏倚風險評估工具對納入的RCT進行方法學質量評價，結果顯示，9篇納入文獻的質量等級均為B級.納入文獻的質量評價見表2.

表2 文獻質量評價Tab.2 Document quality evaluation

2.3 Meta分析結果

2.3.1 興趣游戲緩解患兒手術等候期焦慮的效果

3項研究[6,15-16]比較了興趣游戲對患兒手術等候期焦慮的影響，共收集患兒200例，其中干預組100例、對照組100例.各研究間無明顯異質性(I2=12%，P=0.29).采用固定效應模型進行分析，結果顯示，興趣游戲能減輕患兒手術等候期的心理焦慮，合并效應具有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.04，95%CI(-1.38，-0.71)，P<0.000 01]，見圖2.

2.3.2 興趣游戲緩解患兒進入手術室時焦慮的效果

4項研究[6,12,14-15]比較了興趣游戲對患兒進入手術室時焦慮的影響，共收集患兒227例，其中干預組114例、對照組113例.各研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.80).采用固定效應模型進行分析，結果顯示，興趣游戲能減輕患兒進入手術室時的心理焦慮，合并效應具有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.65，95%CI(-0.92，-0.38)，P<0.000 01]，見圖3.

2.3.3 興趣游戲緩解患兒麻醉誘導時焦慮的效果

6項研究[6,9-10,12,14,16]比較了興趣游戲對患兒麻醉誘導時焦慮的影響，共收集患兒463例，其中干預組234例、對照組229例.納入研究間有統(tǒng)計學異質性(I2=72%，P=0.003).采用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，興趣游戲能減輕患兒麻醉誘導時的心理焦慮，合并效應具有統(tǒng)計學意義[SMD=-7.39，95%CI(-12.04，-2.74)，P=0.002]，見圖4.

2.3.4 興趣游戲減輕患兒手術后焦慮的效果

2項研究[11,13]比較了興趣游戲對患兒手術后焦慮的影響，共收集患兒298例，其中干預組145例，對照組153例.各研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.33).采用固定效應模型進行分析，結果顯示，興趣游戲能減輕患兒手術后的心理焦慮，合并效應具有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.37，95%CI(-0.60，-0.14)，P=0.002]，見圖5.

2.3.5 興趣游戲緩解患兒術后疼痛的效果

3項研究[11,13-14]比較了興趣游戲緩解患兒術后疼痛的效果，共收集患兒368例，其中干預組182例，對照組186例.各研究間無明顯異質性(I2=37%，P=0.20).采用固定效應模型進行分析，結果顯示，興趣游戲能減輕患兒手術后的疼痛，合并效應具有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.39，95%CI(-0.60，-0.18)，P=0.000 2]，見圖6.

3 討 論

本研究共納入9篇文獻，其中3項研究[10,11,15]僅提及隨機；6項研究[6,9-10,14,16]說明了具體的隨機方法；5項研究[6,9-11,13]報告了分配隱藏的方法；3項研究[9,11,13]說明了使用盲法對象，選擇性報告結果均未發(fā)現(xiàn)，其他偏倚來源不清楚.需要注意的是，本次納入研究的研究對象年齡、游戲方案、評價工具不一致，可能存在一定的臨床異質性；部分研究未進行分配隱藏與盲法，可能存在選擇性和實施偏倚.

本研究結果顯示，對于2～12歲患兒，在擇期手術前常規(guī)護理的基礎上輔以興趣游戲干預，具有改善患兒手術等候期、進入手術室時、麻醉誘導時等圍手術期焦慮的效果，還能緩解患兒術后疼痛，這與Manyande等[17]的系統(tǒng)評價結果基本一致.兒童的焦慮程度隨年齡、成熟程度、性格而不同.研究表明，年齡較小的兒童比年齡較大的兒童對術前住院有更大的情緒反應[17].但對小于2歲和大于12歲的兒童，游戲對其分心效果不佳.分心是通過分散兒童注意力，使得兒童的感知發(fā)生轉移，依據注意力轉移方式的不同，可以分為主動分心和被動分心[18-19].對患兒實施興趣游戲(非威脅刺激)干預后，再對患兒實施麻醉誘導(威脅刺激)，依據分心理論，患兒注意力發(fā)生轉移，使得患兒的感知從威脅刺激(麻醉誘導)轉移到非威脅刺激(興趣游戲)，患兒主觀能動性增強，進而抑制機體焦慮反應釋放的兒茶酚胺、皮質醇、腎上腺皮質激素等，痛苦和焦慮得以緩解.觀看卡通片、手機視頻、術前參觀手術室或童趣化游戲室，這些被動分心措施可以消除患兒的陌生感，分散患兒注意力，促進患兒與醫(yī)護人員親密互動.玩電子游戲、玩具和觀看視頻等主動分心措施效果較好，可以使患兒的注意力集中在非威脅刺激的游戲上，從而減少患兒對麻醉誘導或手術等威脅刺激的關注，進而消除患兒的焦慮恐懼.

隨著網絡技術的發(fā)展，患兒術前準備可以在家里實施，一些基于網絡的興趣游戲，如手術教育App等已被有效地用于減少患者術前焦慮[20].興趣游戲干預措施有以下優(yōu)點：興趣游戲成本較低，操作簡單易行，節(jié)省時間，可以在許多醫(yī)院中進行調整和使用；家長和兒童喜歡這種興趣游戲式的術前準備，醫(yī)療滿意度也得到提高.但實施興趣游戲干預時，還需要注意兩點：一是要考慮患兒的年齡和認知水平，選擇合適的興趣游戲；二是患兒家長需要提前了解這些興趣游戲項目，并配合醫(yī)護人員對患兒實施興趣游戲干預，在患兒家長的配合下，興趣游戲對患兒焦慮的緩解效果將進一步增加[21].根據兒童手術患者的心理特點，用游戲治療方法干預患兒術前心理，使患兒在游戲過程中更容易接受麻醉和手術，降低圍手術期的焦慮恐懼，提高麻醉及手術的安全性.

研究結果顯示，興趣游戲能夠改善2～12歲患兒的圍手術期焦慮情緒，緩解患兒術后疼痛，可為興趣游戲的臨床應用提供循證依據.