龔芝萍，李磊磊，陳淑敏，唐秋梅

（1. 浙江大學(xué) 醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310008；2. 浙江大學(xué) 醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的及時使用可以降低手術(shù)部位的感染率及術(shù)后并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后[1-3]，我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 版）中明確規(guī)定預(yù)防性抗菌藥物使用時機為劃皮前0.5 h～1 h，最大限度增加組織部位藥物濃度[4]。但在臨床術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的執(zhí)行過程中存在諸多的問題，導(dǎo)致不能在有效的時機內(nèi)完成術(shù)前抗菌藥物的輸注。精益管理思想旨在利用最優(yōu)化的方式取得最理想的效果[5]，核心目標是通過全過程的管理控制成本，提高效率和效益[6-7]。2019 年7 月以來我科引入精益管理理念應(yīng)用于術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時機的管理，取得了良好的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科學(xué)的發(fā)展帶動和促進了動物外科學(xué)的發(fā)展，往往一種新型應(yīng)用于人的外科技術(shù)或先進管理方法，用藥改進等技術(shù)很快會在動物身上實現(xiàn)。本文將對動物術(shù)前抗菌藥使用管理提供參考。

1 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用中存在的問題

對我院2019 年1 月～6 月醫(yī)生開具術(shù)前藥物醫(yī)囑并實施手術(shù)的1 126 例患者術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用情況進行現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前抗菌藥物＜0.5 h 給藥的有183例，占 總 例 數(shù)16.25%；＞1 h 給 藥 有192 例，占17.05%；0.5 h～1 h 給 藥 的 有751 例，合 格 率 為66.67%。針對以上的結(jié)果，進一步分析原因如下：

1.1 抗菌藥物運送及使用流程不合理 醫(yī)生開具手術(shù)通知單同時開出術(shù)前藥物醫(yī)囑，病房護士進行藥物皮試錄入，若皮試陽性，通知開單醫(yī)生更換抗菌藥物；皮試陰性藥房將術(shù)前抗菌藥物發(fā)至病房，病房護士核對接收，手術(shù)當日隨病人帶入手術(shù)室。術(shù)前準備室護士核對患者信息、藥物醫(yī)囑，巡回護士至術(shù)前準備室接手術(shù)患者時給予術(shù)前抗菌藥物。像無痛人流、宮腔鏡檢查等手術(shù)由于手術(shù)時間短、節(jié)奏快，接臺手術(shù)的患者按上述流程給藥，往往執(zhí)行時間＜0.5 h；而對于骨科、腦外科等手術(shù)患者，因為需要安置較為復(fù)雜的手術(shù)體位，往往會出現(xiàn)執(zhí)行時間＞1 h。

1.2 抗菌藥物知識缺乏 醫(yī)護人員對抗菌藥物使用時機與手術(shù)部位感染的相關(guān)性不了解；對預(yù)防性抗菌藥物使用時機不夠重視；對藥物的半衰期不了解，使用抗菌藥物后未及時電腦端執(zhí)行。有研究顯示，脊柱手術(shù)圍術(shù)期不同時間使用抗菌藥物對術(shù)后感染具有一定的影響，術(shù)前30 min 用藥可以較好的預(yù)防術(shù)后感染，并縮短患者的住院時間[8]。

1.3 與麻醉藥物發(fā)生沖突 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時機選擇不當，不但會增加手術(shù)麻醉的相關(guān)風險，而且還會降低患者手術(shù)治療的質(zhì)量?？咕幬锱c麻醉藥物相互作用可顯著增加不良反應(yīng)的發(fā)生率、延長患者的蘇醒時間，增加麻醉醫(yī)生對過敏反應(yīng)判斷的難度，影響藥物彼此的療效等原因[9]，而使麻醉醫(yī)生不愿配合使用術(shù)前抗菌藥物。

1.4 醫(yī)護操作不規(guī)范 由于麻醉醫(yī)生穿刺、插管等操作的熟練程度和習慣不同，手術(shù)劃皮時間很難估計；由于骨科、腦外、婦科、胸外科等手術(shù)需要安置體位，護士對體位安置的操作不熟練以及物品準備不夠充分等因素影響了體位安置時間；關(guān)閉體腔后往往會由實習醫(yī)生或者進修醫(yī)生進行縫合，手術(shù)結(jié)束時間難以估計，從而降低了抗菌藥物使用時機的合格率。

1.5 醫(yī)護缺乏有效溝通 主刀醫(yī)生到達手術(shù)室時間不確定使得正臺開臺時間無法確定；手術(shù)結(jié)束前未提前與巡回護士溝通接下一臺手術(shù)病人；巡回護士通知病房準備接臺手術(shù)病人時，病房護士通知手術(shù)患者遲緩。當工人到達病房時病人術(shù)前準備尚未完善，使得接臺手術(shù)病人匆忙進手術(shù)間無充足時間使用術(shù)前抗菌藥物。

2 我院術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時機精益化管理的方法

針對以上問題，本院重點針對術(shù)前抗菌藥物的發(fā)送流程、規(guī)范護士操作、加強醫(yī)護有效溝通及抗菌藥物知識培訓(xùn)等方面進行精益化管理。

2.1 藥物運送及使用流程精益化再造 本團隊對原有的藥物運送及使用流程進行梳理，減少了抗菌藥物由藥房發(fā)往病房，再由病房帶至手術(shù)室的環(huán)節(jié)。通過信息化改造，在醫(yī)生開術(shù)前抗菌藥物醫(yī)囑時直接選擇去向為手術(shù)室，藥房審核后直接通過軌道物流將藥物發(fā)送至手術(shù)室，再由術(shù)前護士進行接收核對并存放；評估不同手術(shù)種類確定不同地點和合適的給藥時間，將原來統(tǒng)一由巡回護士至術(shù)前準備室接病人時給藥改為根據(jù)手術(shù)種類評估。

2.2 員工素質(zhì)精益化提高 針對抗菌藥物知識缺乏，醫(yī)務(wù)科牽頭由藥劑科對相關(guān)醫(yī)護人員進行有的放矢的培訓(xùn)，將常用抗菌藥物的使用說明書裝訂成冊，將抗菌藥物配置要點及注意事項整理成卡片張貼在術(shù)前準備室和手術(shù)間內(nèi)，供大家查看學(xué)習。利用晨間學(xué)習、科務(wù)會議、微信平臺等學(xué)習抗菌藥物的知識，強調(diào)預(yù)防性抗菌藥物使用時機的重要性；抗菌藥物使用后及時掃描錄入執(zhí)行時間，對未達標（＜0.5 h，＞1 h）使用案例進行分析改進。加強操作培訓(xùn)，將骨科牽引床、腦外三點頭架等復(fù)雜體位安置流程制作成視頻供大家學(xué)習，并要求熟練操作并通過考核，從而掌握體位安置時間以更準確地選擇抗菌藥物使用時機。

2.3 加強醫(yī)護間的有效溝通 與醫(yī)務(wù)部合作規(guī)范醫(yī)生醫(yī)囑及明確首臺手術(shù)時間；與病房護士長聯(lián)系規(guī)范護士及時、正確錄入皮試結(jié)果；跟手術(shù)醫(yī)生進行有效溝通，了解手術(shù)進程，合理掌握接臺手術(shù)患者接入術(shù)前準備時間；規(guī)范運送工人行為，提高接手術(shù)患者及時性的認識；及時與麻醉醫(yī)生溝通，明確抗菌藥物使用時間，避免與麻醉藥物沖突；手術(shù)護士及時執(zhí)行醫(yī)囑，制作屏保給予提醒；巡回護士與術(shù)前準備室護士及時溝通，根據(jù)情況靈活選擇用藥時機；提高巡回護士評判性思維的能力，合理掌握抗菌藥物使用時機。

2.4 質(zhì)量控制的精益化管理 護士長每天抽查5 例抗菌藥物使用情況，向藥物使用時機不合格的巡回護士了解情況，明確原因并及時做出改進，在次日晨會分享提醒科內(nèi)護士避免同樣問題再次發(fā)生。由術(shù)前護士統(tǒng)計記錄每天術(shù)前抗菌藥物的使用情況，每月統(tǒng)計并進行分析整改。每月在科務(wù)會議上對每月6 次以上不合格的護士給予批評，對執(zhí)行滿分的護士給予一定數(shù)額的質(zhì)量獎勵，以鼓勵員工樹立“以病人為中心”的理念，重視術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時機的選擇，減少手術(shù)切口感染的發(fā)生。

3 術(shù)前抗菌藥物精益化管理的成效

3.1 提高術(shù)前抗菌藥物使用時機合格率 比較精益管理前、后術(shù)前抗菌藥物使用時機在0.5 h～1 h，以及在＜0.5 h和＞1 h的不同時間段分布情況（表1），χ2=231.084，p＜0.001，說明不同階段術(shù)前抗菌藥物執(zhí)行時間分布不同。合格率分別為66.67%和91.64%，χ2=211.195，p＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 精益管理前后抗菌藥物執(zhí)行時機分布比較

3.2 降低了手術(shù)切口感染的發(fā)生率 精益管理前手術(shù)切口感染率為0.79%，精益化管理后降低至0.09%，差異顯著（χ2=6.665，P=0.029）（表2）。

3.3 提高醫(yī)護人員對抗菌藥物的認識 針對手術(shù)室護士抗菌藥物知識缺乏、使用抗菌藥物的意識淡薄及使用后未及時執(zhí)行等問題。通過培訓(xùn)學(xué)習以及制作卡片等使得醫(yī)護人員能快速學(xué)習和查找抗菌藥物相關(guān)知識，通過科內(nèi)及院級考核來鞏固所學(xué)知識。以增加醫(yī)護人員術(shù)前抗菌藥物使用時機的重視度，提升醫(yī)護人員及時執(zhí)行術(shù)前抗菌藥物的意識。充分了解抗菌藥物的性能、正確使用方法及使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，在使用抗菌藥物過程中隨時觀察患者的生命體征，以便及時發(fā)現(xiàn)，及時進行處理。

表2 精益管理前后手術(shù)切口感染率比較

3.4 提高醫(yī)護人員的評估能力 使用抗菌藥物過程中由于醫(yī)生到達時間不確定、麻醉穿刺困難、體位安置時間不明確等原因，影響評估準確使用抗菌藥物時機。通過醫(yī)務(wù)科明確首臺手術(shù)劃刀時間為上午9 時；經(jīng)過培訓(xùn)和考核明確了體位安置的流程和時間；及時與麻醉醫(yī)生溝通了解麻醉穿刺等準備時間，及時與手術(shù)醫(yī)生溝通和隨時關(guān)注手術(shù)進程，合理安排接臺患者接入手術(shù)室的時間，提高巡回護士準確評估和使用術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的時機準確性。對無痛人流等手術(shù)時間較短的接臺手術(shù)，術(shù)前預(yù)防性抗生素使用時間往往＜0.5 h，因此對該類患者需要比常規(guī)手術(shù)患者提前15 min 到達術(shù)前準備室，術(shù)前護士應(yīng)及時與手術(shù)間巡回護士進行有效溝通，選擇在術(shù)前準備室使用預(yù)防性抗菌藥物。

4 術(shù)前抗菌藥物精益化管理的實施體會

一項前瞻性的橫斷面研究顯示手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的依從性遠遠低于指南的推薦[10-11]。將精益化管理融入到術(shù)前抗菌藥物的管理中，準確評估抗菌藥物的使用時機，提高術(shù)前抗菌藥物使用時機的合格率，降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，提升手術(shù)室的整體管理水平。

通過在實踐中不斷優(yōu)化和再造新的流程，使得整個術(shù)前抗菌藥物運送及使用流程更加通暢、高效。流程的優(yōu)化與改造是精益化管理的基礎(chǔ)。

醫(yī)護間的溝通成效直接影響術(shù)前抗菌藥物的時機評估，每個環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護之間的有效溝通，溝通不暢會嚴重影響手術(shù)的進程及患者的安全。

信息化是提升手術(shù)室精益化管理的必要手段，只有借助信息系統(tǒng)，才能更及時、精準地收集數(shù)據(jù)，提高工作效率。