孫博

糖尿病是一種由于胰島素分泌不足或胰島素生物應(yīng)用受損所引起的代謝性疾病，治療手段包括注射胰島素制劑和口服降糖藥物，其中以口服降糖藥物為主[1]。合理的選擇口服降糖藥對(duì)患者血糖的控制具有重要意義。通過(guò)分析我院2018年第四季度門診口服降糖藥物選擇使用情況，以期能對(duì)臨床口服降糖藥的合理使用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中調(diào)取我院2018年10月1日～12月31日門診診斷為糖尿病并使用口服降糖藥物的處方共2 302 張。

1.2 方法統(tǒng)計(jì)患者的年齡、性別，所用口服降糖藥物的種類、數(shù)量、頻率、聯(lián)合用藥等情況。分析糖尿病患者的年齡分布情況及口服降糖藥的使用情況。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況調(diào)查處方共2 302張，其中男性患者1 260張，女性患者1 042張，其中＞70歲853張，該年齡段占總處方數(shù)的比例最大。見(jiàn)表1。

表1 糖尿病患者年齡分布情況[n（%）]

2.2 口服降糖藥使用種類2 302 張?zhí)幏焦彩褂每诜堤撬? 大類，11個(gè)品種。使用次數(shù)前四位由多到少依次為：雙胍類、磺脲類、α-糖苷酶抑制劑、非磺脲類。各類口服降糖藥的使用見(jiàn)表2。

表2 口服降糖藥使用種類

2.3 口服降糖藥用藥情況2 302 張?zhí)幏街?，單藥處方? 610 張，占69.94%；兩聯(lián)用藥處方為532 張，占23.11%；三聯(lián)用藥處方為160 張，占6.95%。口服降糖藥用藥情況及構(gòu)成比見(jiàn)表3。

表3 口服降糖藥用藥情況

3 討論

3.1 患者分布情況本研究中，糖尿病患者男性占54.74%，多于女性。70歲以下患者中，各年齡階段的男性患者數(shù)量均多于女性，70歲以上患者女性數(shù)量多于男性，造成這種差異的原因可能是不同年齡階段的男女生理機(jī)制不同，血糖代謝有所差異所致，但是具體原因還需進(jìn)一步研究。同時(shí)隨著年齡的增大，糖尿病患者數(shù)逐漸增加。70歲以上的患者為853例，占總數(shù)的37.05%。與一項(xiàng)鄭州地區(qū)的調(diào)查結(jié)果基本一致[2]。

3.2 口服降糖藥使用種類分析門診口服降糖藥主要使用磺脲類和雙胍類和α-糖苷酶抑制劑3種。藥品應(yīng)用頻率方面雙胍類最高，雙胍類其中代表藥是二甲雙胍，其藥理作用是提高周圍組織對(duì)葡萄糖的利用率，降糖效果明顯，可明顯降低糖尿病患者的空腹血糖，當(dāng)血糖在正常水平時(shí)，則無(wú)降糖作用，同時(shí)二甲雙胍可以抑制食欲，特別適合肥胖型糖尿病患者[3]。根據(jù)二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2018年版），二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線首選和全程用藥[4]，其價(jià)格低廉，使用安全，被臨床廣泛應(yīng)用。我院二甲雙胍有兩個(gè)品種，分別為普通片和緩釋片，門診使用率達(dá)到了50.09%，說(shuō)明我院醫(yī)生對(duì)于門診糖尿病患者更傾向于選擇二甲雙胍，與專家共識(shí)推薦相符[4]?；请孱愃幬飳儆谝葝u素促敏劑，其藥理作用是通過(guò)刺激胰島B 細(xì)胞分泌胰島素，從而降低血糖水平?；请孱愃幬锝堤亲饔幂^強(qiáng)，其降糖作用在治療劑量范圍內(nèi)呈現(xiàn)劑量依賴性，因此磺脲類藥物可能引發(fā)低血糖，劑型改良后的緩控釋制劑可降低磺脲類藥物引發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。目前我院磺脲類藥物有格列齊特緩釋片、格列美脲片、格列喹酮片。根據(jù)指南磺脲類藥物可作為2型糖尿病患者的一線用藥，同時(shí)可作為不適合使用二甲雙胍治療的糖尿病患者的首選用藥[5]。有資料顯示，磺脲類導(dǎo)致的低血糖在老年人中更易發(fā)生[6]，我院門診患者中老年患者比例較大，這可能限制非緩釋劑型的磺脲類藥物在我院的應(yīng)用。α-糖苷酶抑制劑在我院僅有阿卡波糖，其作用機(jī)制是抑制小腸絨毛中的α-葡萄糖苷酶，延緩腸內(nèi)糖類的分解和消化，延遲葡萄糖在腸內(nèi)的吸收，從而降低血糖，主要用于餐后血糖較高的患者。α-糖苷酶抑制劑降糖

效果溫和，不良反應(yīng)較少，可作為長(zhǎng)期降糖藥使用。我院所在地區(qū)主要以面食為主食，應(yīng)用阿卡波糖能更好地控制餐后血糖，同時(shí)對(duì)于老年糖尿病患者消化道反應(yīng)發(fā)生率低、程度輕，使用安全[7]。非磺脲類胰島素促泌劑，我院僅有瑞格列奈片一種，主要通過(guò)刺激胰島素的分泌而降低餐后血糖。非磺脲類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)小于磺脲類藥物，但是其有增加體重的風(fēng)險(xiǎn)[8]，在我院門診使用不多。DPP4 抑制劑和SGLT2 抑制劑在我院門診使用較少，可能與其價(jià)格較高有關(guān)，門診糖尿病患者大多為老年慢性病患者，需長(zhǎng)期服藥，高昂的價(jià)格極大地限制了其在門診的使用。同時(shí)河南省2017年醫(yī)保規(guī)定DPP4 抑制劑和SGLT2 抑制劑限二線用藥。我院使用量較少，符合醫(yī)保規(guī)定。噻唑烷二酮類我院僅有吡格列酮分散片一種，且為臨時(shí)購(gòu)藥，并不在常規(guī)采購(gòu)目錄中，故使用較少。

3.3 聯(lián)合用藥情況分析我院門診口服降糖藥以單藥處方為主，占處方總數(shù)的七成。根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版），二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑或磺脲類胰島素促泌劑可作為單藥治療的選擇，其中二甲雙胍是單藥治療的首選[8]，若無(wú)禁忌證則應(yīng)首選二甲雙胍治療，不適合使用二甲雙胍的患者可選用α-糖苷酶抑制劑或磺脲類胰島素促泌劑單藥治療[9]。我院門診單藥處方中雙胍類使用最多，其次是磺脲類和α-糖苷酶抑制劑，其他種類藥品應(yīng)用較少，藥物選擇符合指南的推薦。在單藥治療療效欠佳時(shí)，可開(kāi)始聯(lián)合用藥治療。我院二聯(lián)治療使用相對(duì)較少，主要以雙胍類+磺脲類、α-糖苷酶抑制劑+磺脲類和雙胍類+α-糖苷酶抑制劑為主。根據(jù)中國(guó)成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí)[10]，二聯(lián)治療中二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物，兩藥機(jī)制互補(bǔ)，可更好地針對(duì)糖尿病的生理特點(diǎn)，但增加患者發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)和體重，老年患者尤其應(yīng)引起注意，該聯(lián)合方案更適合于年輕、胰島功能較好的非肥胖2型糖尿病患者。我院門診該聯(lián)合方案使用最多，可能多用于年輕患者，然而仍需提醒臨床其對(duì)老年患者的風(fēng)險(xiǎn)。雙胍類+α-糖苷酶抑制劑聯(lián)合使用可兼顧空腹和餐后血糖，減輕患者體重，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)小。該聯(lián)合方案尤其適用于餐后血糖控制差、血糖波動(dòng)較大以及超重或肥胖的2型糖尿病患者。對(duì)二甲雙胍不耐受或存在禁忌證的患者需要聯(lián)合治療時(shí)，可以用其他不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合。α-糖苷酶抑制劑通過(guò)延緩糖類的吸收從而降低餐后血糖，降糖機(jī)制有別于其他降糖藥，與其他類型藥物合用時(shí)均可起到互補(bǔ)作用[11]。當(dāng)二聯(lián)治療仍不能有效控制血糖，可選擇3種不同機(jī)制的藥物聯(lián)合使用。有研究顯示，現(xiàn)有三聯(lián)治療方案對(duì)血糖控制的療效基本相當(dāng)，只在不良反應(yīng)上有所差異[12]。我院三聯(lián)治療使用少，主要是雙胍類+α-糖苷酶抑制劑+其他類降糖藥。在我院臨床實(shí)際中，當(dāng)二聯(lián)治療血糖控制效果仍不理想時(shí)，則會(huì)考慮加用胰島素注射液，而并不傾向選擇口服三聯(lián)治療。我院無(wú)三藥以上聯(lián)合治療，根據(jù)指南如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療[8]，故此結(jié)果符合指南推薦。

綜上所述，我院門診口服降糖藥的使用以磺脲類、雙胍類和α-糖苷酶抑制劑為主，治療以單藥治療為主，聯(lián)合治療為輔。雙胍類藥品使用最多，聯(lián)合治療方案以雙胍類聯(lián)合其他類藥物為主，符合中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）的推薦。故我院門診口服降糖藥的選擇和使用基本合理，符合目前降糖藥物的用藥規(guī)范和趨勢(shì)，但我院門診老年患者較多，仍需特別注意避免不良反應(yīng)的發(fā)生，增加患者用藥安全性。