馬玉琴 劉葉芳

抗菌藥物在臨床感染性疾病中發(fā)揮著廣泛又高效作用的同時，其耐藥性也日趨嚴重，抗菌藥物的濫用問題逐漸引起關注，其中以圍手術期抗菌藥物的不合理應用最為明顯[1，2]，已成為影響手術治療效果的重要因素，不合理使用抗生素將導致新型耐藥細菌的出現(xiàn)，增加感染率、治療費用和患者痛苦[3]。藥師對每月及每季度的抗菌藥物醫(yī)囑例行點評中發(fā)現(xiàn)，作為醫(yī)院預防性使用抗菌藥物的重點科室，產(chǎn)科及骨科圍手術期抗菌藥物使用存在不合理的現(xiàn)象。針對這種現(xiàn)象，藥師對這兩個科室進行了抗菌藥物合理用藥的宣教及講座。經(jīng)過藥師的干預，再次對科室的抗菌藥物使用進行點評，觀察在藥師干預前后產(chǎn)科及骨科的藥物使用情況是否有所改善。

1 材料與方法

1.1 一般資料將2019年1～3月的抗菌藥物醫(yī)囑資料列為干預前組，2019年4～6月的醫(yī)囑資料列為干預后組。產(chǎn)科重點干預Ⅱ類切口的子宮下段剖宮產(chǎn)術；骨科I類切口手術主要有股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA 固定術、人工股骨頭（全髖關節(jié)、膝關節(jié)）置換術、髕骨骨折切開復位張力帶鋼絲內(nèi)固定術、肱骨（踝關節(jié)、脛骨、鎖骨、股骨、跟骨）骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術、跟骨（鎖骨、尺骨）骨折閉合復位鋼針內(nèi)固定術、脛骨股骨閉合復位髓內(nèi)針固定術、踝關節(jié)骨折切開復位螺釘內(nèi)固定術、內(nèi)固定物取出術等。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查項目 采用回顧性調(diào)查方法，利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），使用Excel 表格記錄產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術及骨科Ⅰ類切口手術的相關內(nèi)容。觀察指標包括：患者的基本情況（性別、年齡、疾病診斷、藥物過敏史），手術情況（名稱、切口分級、持續(xù)時間、術中失血量），給藥情況（抗菌藥物名稱、用法用量、給藥時間、用藥療程、換藥情況等），其他情況（住院天數(shù)、抗菌藥物費用、藥品總費用、住院總費用等）。

1.2.2 評價標準 參考《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[4]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]、《剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》[6]，制定抗菌藥物合理性使用評價標準（見表1），對每份記錄的病歷進行合理用藥評價。各項觀察指標符合評價標準的用藥視為用藥合理，否則評價為用藥不合理。

表1 圍手術期預防應用抗菌藥物合理性評價標準

1.2.3 干預措施 藥師在對2019年第一季度的抗菌藥物用藥病歷進行例行點評時，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科及骨科存在很多用藥不規(guī)范的情況，其中不乏一些以前未出現(xiàn)而近期新出現(xiàn)的問題（如藥物遴選品種不適宜等）。針對這種個別科室普遍存在的用藥不合理現(xiàn)象，藥師于3月底深入到科室，對產(chǎn)科及骨科醫(yī)護人員進行了《抗菌藥物的合理使用》專題培訓。將醫(yī)囑點評結(jié)果與科室主任進行及時溝通，并在院內(nèi)網(wǎng)上予以公示。藥學部聯(lián)合醫(yī)務科，將嚴重用藥不合理的醫(yī)師納入績效考核。同時藥師在日常的運行病歷醫(yī)囑點評中，將發(fā)現(xiàn)的用藥不適宜現(xiàn)象及時與醫(yī)師溝通。經(jīng)過一系列及時的干預，藥師對第二季度抗菌藥物使用進行點評，觀察并比較兩個重點科室用藥情況有無明顯改善。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體資料2019年1～3月（干預前）產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術324例，預防用藥率達100.00%，用藥合理率為48.76%；骨科Ⅰ類切口手術346例，預防用藥率為80.92%，用藥合理率為34.64%。2019年4～6月（干預后）產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術336例，預防用藥率100.00%，用藥合理率提高至96.72%；骨科I類切口手術329例，預防用藥率下降至59.27%，用藥合理率上升至54.36%。見表2。

表2 總體資料

2.2 圍手術期抗菌藥物使用情況產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術前預防用藥以頭孢唑林為主，聯(lián)用甲硝唑氯化鈉的現(xiàn)象較為常見，甲硝唑氯化鈉的使用率為42.59%。藥師干預前，產(chǎn)科存在術后更換藥物的現(xiàn)象，故頭孢西丁使用量較大，使用率達到51.23%；藥師干預后，術后使用頭孢西丁的患者例數(shù)大幅度減少，使用率為5.36%，而且大部分為合理的感染治療性用藥。干預成效顯著。

骨科的手術預防用藥以頭孢唑林鈉為主。藥師干預前，克林霉素磷酸酯預防用藥比較多，占59.64%。藥師干預后，克林霉素磷酸酯預防用藥比例明顯降低，為10.25%。抗菌藥物使用情況見表3。

表3 抗菌藥物使用情況[n（%）]

2.3 圍手術期抗菌藥物的用藥時機與用藥療程產(chǎn)科用藥時機及用藥療程基本合理?；颊呔谛g前0.5～2h 使用抗菌藥物。干預前有9.26%的患者用藥療程超過48h，其中7例患者用藥時長超過72h，因患者術后有發(fā)熱、血象升高等感染指征，藥師評定為用藥合理。藥師干預后，用藥療程在48h 以上者下降至6.25%，未見用藥72h 以上的患者。骨科主要存在術后預防用藥療程偏長的現(xiàn)象，干預前Ⅰ類切口手術用藥達到24h 以上者占61.79%。經(jīng)過藥師干預，用藥療程在24h 以上者下降至40.51%，用藥在72h 以上者已經(jīng)降為0，見表4。

2.4 圍手術期抗菌藥物使用合理率及不合理情況產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術用藥不合理的現(xiàn)象主要以藥物更換不適宜為主，經(jīng)過藥師干預，不合理現(xiàn)象由45.68%下降至2.08%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證明藥師的干預成效顯著。

骨科Ⅰ類切口手術用藥不合理的現(xiàn)象包括：無指征使用抗菌藥物，藥師干預后不合理現(xiàn)象由10.71%下降至5.13%；藥物品種選擇不適宜，藥師干預后不合理現(xiàn)象由59.64%下降至10.26%；用藥療程不適宜，藥師干預后不合理現(xiàn)象由52.86%下降至31.79%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5，證明藥師的干預有效。需要注意的是，在藥師干預后用藥療程不適宜的比例仍然較高，需繼續(xù)予以重視。

2.5 平均住院時間及費用藥師干預前后患者的平均住院時間及住院總費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而藥師對患者平均抗菌藥物費用及藥品總費用的干預有效，見表6。

表4 抗菌藥物用藥時機、用藥療程[n（%）]

表5 抗菌藥物使用不合理情況[n（%）]

表6 平均住院時間及費用（±s）

表6 平均住院時間及費用（±s）

科室 組別 住院時間（d）抗菌藥物費用（元）藥品總費用（元）住院總費用（元）產(chǎn)科 干預前 4.35±1.72 69.83±19.74 1528.53±283.39 7509.33±416.41干預后 4.31±1.76 15.34±5.29 1180.94±149.68 7000.22±187.69 t 1.572 5.303 3.431 0.707 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05骨科 干預前 16.18±4.11 238.65±82.23 5270.36±2040.19 22875.02±11729.73干預后 13.90±3.42 20.62±9.49 3731.56±1036.58 20731.38±12726.03 t 1.906 2.475 3.068 0.263 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 預防用藥指征中華醫(yī)學會制定的《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》及創(chuàng)傷和外科手術的切口分類標準中指出，剖宮產(chǎn)手術屬于Ⅱ類（清潔－污染）切口手術，應常規(guī)預防性使用抗菌藥物以預防感染；中國衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》中也明確指出，剖宮產(chǎn)手術為進宮腔手術，與陰道相通，易發(fā)生感染，需預防性使用抗菌藥物[7]。本研究中所有剖宮產(chǎn)手術均預防使用了抗菌藥物，有預防用藥指征。

骨科絕大部分手術為Ⅰ類切口手術。Ⅰ類切口手術部位無污染，通常無需預防性用藥，僅在患者為感染高危人群（糖尿病、免疫功能低下、高齡等）或存在危險因素（手術時長＞2h、出血量＞1 500ml、行異物植入術等）時考慮預防性用藥[5]。對于骨科Ⅰ類切口手術患者而言，因骨組織血液供給能力一般，同時術后患者需要長時間臥床休息，患者機體抵抗力降低，因此容易出現(xiàn)切口感染現(xiàn)象，甚至會發(fā)生骨髓炎等嚴重癥狀，對患者的身體健康以及心理健康均有嚴重影響[8]。故對于骨科有異物植入的手術，如鋼板（鋼針、螺釘?shù)龋﹥?nèi)固定術，需要預防使用抗菌藥物[9]。而骨科對于內(nèi)固定物取出術且未見其他危險因素時，預防使用抗菌藥物屬于無指征用藥，并不會降低手術部位感染率。經(jīng)過藥師的干預，骨科無指征用藥的患者例數(shù)顯著減少。

3.2 用藥品種選擇《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》中明確指出，擇期剖宮產(chǎn)手術首選第一代頭孢菌素，若存在感染高危因素時，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑[5]。本研究產(chǎn)科干預前有166例使用了頭孢西丁，其中18例患者術前選用頭孢西丁預防感染而未見其他危險因素。2017版《新編藥物學》指出，醫(yī)院應用廣泛的頭孢西丁為頭孢霉素類抗生素，雖然習慣上被列入第二代頭孢菌素類中，但與推薦的品種不符合，且價格相對較高，使得預防用藥費用過高，也容易導致細菌耐藥，因此預防性用藥使用頭孢西丁不合理[10]，應首先選擇價格低廉的抗菌藥物。經(jīng)過藥師干預，選用頭孢西丁做預防用藥率已降至0。

對骨科Ⅰ類切口手術的預防用藥，一般推薦使用第一代頭孢菌素，而使用人工植入物的骨科手術可選擇第一、二代頭孢菌素和頭孢曲松；對于頭孢菌素過敏的患者可以選用克林霉素[11]。在干預前，骨科有167例患者在沒有β-內(nèi)酰胺類藥物過敏史的情況下，首選克林霉素磷酸酯預防性用藥，屬于遴選藥物不適宜。藥師干預后選用克林霉素磷酸酯預防用藥的例數(shù)明顯下降，但仍有20例患者選藥不恰當。藥師應當繼續(xù)與科室醫(yī)生溝通，加強績效考核，使不合理預防用藥進一步減少。

3.3 預防用藥時機為達到最佳效果，外科手術預防用抗菌藥物給藥時機通常應在術前0.5～2h 內(nèi)。Camann[12]及Mackeen 等[13]研究指出，和斷臍后用藥相比，術前用藥的產(chǎn)婦產(chǎn)后感染的發(fā)生率更低且對新生兒無明顯不良反應。我院產(chǎn)科不存在用藥時機不適宜的情況。骨科有35例患者存在術前未用術后用的情況。經(jīng)過藥師干預，不合理情況已經(jīng)下降至8例，有明顯的效果。

3.4 預防用藥療程對于Ⅰ、Ⅱ類切口手術，手術預防用藥時間一般不超過24h，特殊情況可延長至48h。產(chǎn)科大部分患者用藥療程超過了24h 而在48h 以內(nèi)，對此藥師評定為合理。產(chǎn)科未見無指征用藥療程偏長的患者，長療程用藥產(chǎn)婦主要存在術后感染、體溫高或血象高等感染征象。骨科預防用藥療程偏長的患者較多，藥師向醫(yī)師講解術后長時間預防性使用抗菌藥物可能導致菌群失調(diào)、二重感染及出現(xiàn)抗菌藥物的不良反應，且連續(xù)多日用藥并不能進一步降低術后感染的發(fā)生率[14]。需要注意，部分骨科手術為污染手術（Ⅱ類及Ⅲ類切口手術），預防用藥時長可以延長至48h。干預前，84例用藥療程為24～48h，其中25例為污染手術正確療程用藥，59例為長療程用藥。干預后，59例用藥療程為24～48h，其中17例為正確療程用藥，42例為超療程用藥。經(jīng)過藥師的干預，骨科用藥療程長的患者比例下降至31.79%，但仍然偏高。需要繼續(xù)加強對骨科醫(yī)師的教育，強化監(jiān)管力度，使醫(yī)師自覺掌握用藥指征，合理掌控用藥持續(xù)時間，縮短術后用藥療程，避免抗菌藥物濫用現(xiàn)象發(fā)生，使抗菌藥物的作用得到充分發(fā)揮，確保用藥的合理性及安全性[15，16]。

3.5 抗菌藥物更換藥師干預前，產(chǎn)科使用頭孢西丁的166例患者中，除18例術前預防用藥品種選擇不適宜外，另有148例（45.68%）患者存在無理由換藥的情況，主要是術前半小時給予頭孢唑林鈉預防感染，術后更換為頭孢西丁鈉繼續(xù)預防給藥。手術前后無理由頻繁更換預防用藥，不利于抗菌藥物有效治療濃度的維持，同時會增加細菌耐藥的風險[17]。產(chǎn)科干預后使用18例頭孢西丁的情況為：術前選用頭孢西丁做預防用藥者降為0；有7例依然為無理由換藥；另外11例為因術后感染更換頭孢西丁治療性用藥（用藥正確）。經(jīng)過藥師干預，產(chǎn)科不合理換藥現(xiàn)象得以明顯改善，但仍有7例（2.08%）無理由換藥，需引起醫(yī)師重視。。

3.6 平均住院時間及費用從結(jié)果中可以看出，藥師干預前后患者住院時間及總費用沒有明顯差異，即圍手術期抗菌藥物使用合理率的提高并未對患者的住院時間及住院總費用產(chǎn)生明顯影響。原因可能是患者住院時間和總費用更大程度上是由患者自身病情、手術難易程度及院內(nèi)護理質(zhì)量等因素所決定。

經(jīng)過藥師對圍手術期預防使用抗菌藥物實施干預措施，人均抗菌藥物費用及藥品總費用明顯下降。尤其是人均抗菌藥物費用，產(chǎn)科由（69.83± 19.74）元下降至（15.34±5.29）元，骨科由（238.65± 82.23）元下降至（20.62±9.49）元。藥師在促進藥物合理使用的同時也為患者減輕了經(jīng)濟負擔，證明藥師的干預有效。

藥師的干預措施在促進產(chǎn)科及骨科圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性方面發(fā)揮著重要作用。藥師的干預可以顯著改善剖宮產(chǎn)術后更換藥物不適宜、骨科手術無指征使用抗菌藥物、藥物品種選擇不適宜、用藥療程不適宜的情況，同時顯著提高抗菌藥物使用合理率，降低抗菌藥物費用及藥品總費用。針對藥師提出的科室用藥問題，科室主任立即召開交班會并提出了用藥整改措施，成效顯著。相比較而言，骨科圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性還有較大的提升空間，在預防用藥療程上還需繼續(xù)改進，需要藥師與醫(yī)師共同合作，進一步合理使用抗菌藥物，降低細菌耐藥率，減少患者的不良反應，降低患者的醫(yī)療費用，更好地發(fā)揮藥物的治療作用。