劉揚(yáng) 譚亮 王海瑛 龔圣兵

新型冠狀病毒肺炎發(fā)病率高、傳染迅速，嚴(yán)重危害人類生命健康，部分患者臨床癥狀隱蔽，如不能迅速發(fā)現(xiàn)而早期隔離，易引起較大范圍的傳播。新型冠狀病毒感染確診依靠病毒核酸檢查，但因采樣方式受限及假陰性問題，導(dǎo)致部分疑似患者得不到及時(shí)、有效確診。胸部CT 檢查及時(shí)、快捷、陽性率高，在患者排查中可起到重要的輔助診斷作用。本研究回顧性分析15例輸入性新型冠狀病毒肺炎患者的胸部CT資料，旨在探討新型冠狀病毒肺炎早期的CT影像學(xué)特征，有利于疾病的早期診斷。

1 材料與方法

1.1 臨床資料2020年1月21日～2月20日我院共收治23例新型冠狀病毒肺炎確診患者，其中輸入性患者15例。男8例（53.3%），女7例（46.7%）；年齡26～71歲，平均47.9歲。因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛胸悶等不同癥狀到指定醫(yī)院發(fā)熱門診就診，部分患者實(shí)驗(yàn)室檢查有白細(xì)胞總數(shù)和/或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)本組病例均符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）[1]的診斷指南要求；入院后均接受胸部CT 檢查并發(fā)現(xiàn)病灶。

1.3 檢查設(shè)備參數(shù)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Aquilion PRIME 80 排螺旋CT 掃描機(jī)。常規(guī)胸部平掃，仰臥位深吸氣后屏氣，掃描范圍從肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流自動(dòng)設(shè)定，準(zhǔn)直寬度5mm，掃描層厚5mm，采集5mm 層厚胸部圖像，行1mm 層厚薄層肺窗重建。采用適當(dāng)?shù)拇皩挕⒋拔挥^察肺組織。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)15例患者中發(fā)熱12例（80.0%）、咳嗽12例（80.0%），胸痛胸悶3例（20.0%）；白細(xì)胞總數(shù)正常10例（66.7%），下降5例（33.3%）；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常4例（26.7%），下降11例（73.3%）。

2.2 CT表現(xiàn)病灶分布：15例患者中，多肺葉分布14例；左肺上葉10例，左肺下葉12例；右肺上葉12例，右肺中葉11例，右肺下葉13例；各肺葉外周區(qū)（含胸膜下區(qū)）及中心區(qū)病灶分布見表1。

表1 15例輸入性新冠肺炎患者的病灶分布[n（%）]

CT征象：磨玻璃影15例（100.0%），網(wǎng)格征14例（93.3%），索條征12例（80.0%），暈征11例（73.3%），支氣管充氣征11例（73.3%），血管增粗征10例（66.7%），星芒征6例（40.0%），肺小葉實(shí)變征6例（40.0%），胸膜平行征6例（40.0%），胸膜下透亮帶5例（33.3%），肺泡充氣征4例（26.7%）。典型表現(xiàn)：病例1，男45歲，發(fā)熱就診。雙側(cè)肺葉內(nèi)多發(fā)磨玻璃影；有小網(wǎng)格征及部分纖維條索影（圖1A）。病例2，女55歲，發(fā)熱、咳嗽就診。兩肺葉散在磨玻璃影并條索影；右下胸膜下肺組織明顯網(wǎng)格樣改變（圖1B）。病例3，男47歲，發(fā)熱、咳嗽就診。兩肺葉散在磨玻璃影并纖維條索影；左肺舌葉病灶呈星芒樣改變（圖1C）。病例4，女71歲，發(fā)熱、咳嗽、胸悶就診。右上肺磨玻璃影并暈征，內(nèi)見支氣管充氣征和增粗血管影（圖1D）。病例5，男48歲，發(fā)熱、咳嗽就診。兩下肺背側(cè)胸膜下區(qū)磨玻璃影并肺小葉實(shí)變，內(nèi)見充氣支氣管和增粗的血管（圖1E）。病例6，男45歲，發(fā)熱就診。雙側(cè)肺葉內(nèi)多發(fā)磨玻璃影、病灶內(nèi)小網(wǎng)格征及部分纖維條索影；供血血管增粗（圖1F）。病例7，女52歲，咳嗽、胸悶就診。兩下肺多發(fā)磨玻璃影；兩下肺后基底段外周區(qū)顯示與胸膜平行的不規(guī)則弧形斑條影（圖1G）。病例8，女55歲，發(fā)熱、咳嗽就診。兩下肺葉外周區(qū)散在磨玻璃影、網(wǎng)格樣改變和細(xì)條索影；右肺病灶外側(cè)可見胸膜下弧形透亮線（圖1H）。病例9，男53歲，發(fā)熱就診。兩肺胸膜下區(qū)多發(fā)沿胸膜面分布的磨玻璃影、網(wǎng)格影、條索影，外周供血血管增粗；病灶內(nèi)可見過度充氣的低密度肺泡影（圖1I）。

圖1 15例中9例輸入性新冠肺炎患者的主要CT征象

3 討論

本地區(qū)自2020年1月21日發(fā)現(xiàn)第1例輸入性新型冠狀病毒肺炎（NCP[2]）患者起，共發(fā)現(xiàn)15例輸入性NCP 患者?；颊咧饕园l(fā)熱、咳嗽為主要臨床癥狀，部分患者初診時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?。本組病例中發(fā)熱和咳嗽者為12例（80.0%），以胸痛胸悶就診者3例（20.0%）；白細(xì)胞總數(shù)下降者5例（33.3%），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降者11例（73.3%）。其中發(fā)熱和咳嗽者占比較高，實(shí)驗(yàn)室檢查淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降者次之。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低具有一定的臨床意義，因?yàn)榱馨图?xì)胞是執(zhí)行適應(yīng)性免疫應(yīng)答的主要細(xì)胞，具有免疫調(diào)節(jié)作用[3]，可反映人體的免疫狀況，其計(jì)數(shù)降低反映了機(jī)體可能處于低免疫狀態(tài)。

本組病例中，病灶以多肺葉分布者居多（93.3%），其中又以兩肺外周區(qū)尤其胸膜下區(qū)多見，右肺下葉發(fā)生率最高（17.3%），右肺上葉和左肺下葉次之（16.0%）；中心區(qū)分布以兩下肺為多，右下肺（14.7%）多于左下肺（12.0%）。可能是由于新型冠狀病毒分子微小、負(fù)壓通氣、重心引力、兩肺解剖結(jié)構(gòu)和血供差異等因素導(dǎo)致病原體易進(jìn)入相關(guān)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，病變累及終末細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管，隨病情進(jìn)展累及整個(gè)小葉并導(dǎo)致彌漫性肺泡損傷[4，5]。

在本組病例CT征象中，磨玻璃影發(fā)生率最高（100.0%），其病理機(jī)制可能是由于病毒感染導(dǎo)致肺組織重度充血、出血和肺水腫，彌漫性肺泡損傷、腫脹，肺泡腔內(nèi)充滿大量脫落和增生的肺泡上皮細(xì)胞及滲出的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞所形成[6]；網(wǎng)格征次之（93.3%），由小葉間隔增厚水腫、小葉內(nèi)間隔增厚、細(xì)胞或滲出液聚集所致；其次條索影占有一定的比例（80.0%），反映了小葉間隔和肺間質(zhì)的增厚，其發(fā)生率較高，可能與患者自身發(fā)病后未及時(shí)就診，導(dǎo)致病理進(jìn)程延長(zhǎng)有關(guān)；其余分別為暈征（73.3%），反映肺實(shí)質(zhì)的滲出；支氣管充氣征（73.3%），病變的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)含氣量減少、密度增高，而支氣管內(nèi)氣體無減少，形成了密度對(duì)比，這是肺炎的表現(xiàn)之一；血管增粗征（66.7%），主要反映血管周圍間質(zhì)水腫；星芒征（40.0%），小葉間隔和肺間質(zhì)組織增厚形成；肺小葉實(shí)變征（40.0%），病原體侵犯終末細(xì)支氣管及肺泡上皮，形成出血及出血性梗死，導(dǎo)致肺小葉出現(xiàn)實(shí)變；胸膜平行征（40.0%）、胸膜下透亮帶（33.3%）均是由于胸膜下區(qū)肺間質(zhì)增厚、水腫、牽拉所致；肺泡充氣征（26.7%）的產(chǎn)生，是由于肺小葉間隔增厚、水腫、牽拉，肺泡過度充氣形成。

對(duì)照《新型冠狀病毒肺炎的放射學(xué)診斷：中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)專家推薦意見（第一版）》[7]和《新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)診斷》[8]中對(duì)CT表現(xiàn)的描述，本組病例CT征象符合輕型、進(jìn)展型的影像學(xué)分型，并以進(jìn)展型為主，未出現(xiàn)重型征象（如大葉性肺實(shí)變、白肺等），可能與患者就診早及給予及時(shí)有效的治療有關(guān)。

NCP主要與甲型流感病毒肺炎相鑒別[9]：甲型流感病毒是導(dǎo)致季節(jié)性呼吸道感染的一種重要病原體，其影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性磨玻璃影，支氣管血管束增粗，伴或不伴有實(shí)變影，常迅速融合。結(jié)合流行病學(xué)、臨床病史等方面可鑒別。