曹明爭(zhēng) 劉乃青 孫欽立

胃癌是我國(guó)常見的消化道腫瘤，根治性手術(shù)切除仍是胃癌的主要治療手段。當(dāng)前腹腔鏡下胃癌根治術(shù)已得到廣泛應(yīng)用，其根治效果與傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)相當(dāng)[1]。淋巴轉(zhuǎn)移為胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，徹底的淋巴結(jié)清掃能改善患者預(yù)后[2]。本研究探討亞甲藍(lán)淋巴結(jié)示蹤技術(shù)在進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃中的臨床應(yīng)用效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年1月～2018年6月收治的76例成功施行3D腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者，其中男48例，女28例，年

齡36～78歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）17.9～27.8kg/m2；TNM分期，ⅡA/B期36例，ⅢA/B/C期40例；高分化腺癌19例，中-低分化腺癌37例，低分化腺癌20例。將76例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為亞甲藍(lán)組和對(duì)照組，每組38例。患者均知情同意，并簽署知情同意書。兩組年齡、性別、BMI、分化程度、TNM 分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見 表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡病理診斷為胃癌；②術(shù)前未行放化療；③無(wú)上腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查顯示合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其他惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.3 亞甲藍(lán)示蹤劑用藥方法觀察組氣腹建立后于腹腔鏡直視下在距腫瘤病灶邊緣約0.5cm 處以細(xì)針在漿膜層下多點(diǎn)緩慢注射，一般選取4～5個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)注射量約0.2ml，注射后回抽針頭，紗布條按壓數(shù)分鐘，以防示蹤劑污染手術(shù)視野。患者均行D2胃癌根治術(shù)，均由同一醫(yī)師操作完成。對(duì)照組在手術(shù)過程中不應(yīng)用示蹤劑進(jìn)行注射。

1.4 觀察指標(biāo)分別觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄清掃淋巴結(jié)數(shù)目、染色淋巴結(jié)數(shù)目、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及直徑＜5mm 的淋巴結(jié)數(shù)目。淋巴結(jié)均由同一病理科醫(yī)師檢出并制作標(biāo)本。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

分組 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后肛門排氣時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）亞甲藍(lán)組38 189.95±15.80 137.03±27.82 2.83±0.41 7.03±0.13對(duì)照組 38 194.24±12.65 143.58±23.61 2.99±0.39 7.26±0.14 t-1.31 -1.11 -1.72 -1.25 P 0.19 0.27 0.09 0.21

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組檢出淋巴結(jié)數(shù)目比較亞甲藍(lán)組共檢出淋巴結(jié)855個(gè)，其中染色淋巴結(jié)368個(gè)，未染色淋巴結(jié)487個(gè)。染色淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移169個(gè)，未染色淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移188個(gè)，染色淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（45.92%）較未染色淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（38.60%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03，χ2=4.62）。對(duì)照組檢出淋巴結(jié)總數(shù)666個(gè)，其中發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)總數(shù)208個(gè)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率31.23%；亞甲藍(lán)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)357個(gè)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率41.75%，亞甲藍(lán)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00，χ2=17.76）。亞甲藍(lán)組平均每例患者檢出淋巴結(jié)（22.5±2.89）個(gè)，對(duì)照組平均每例患者檢出（17.5±2.27）個(gè)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.33，P=0.00）。亞甲藍(lán)組檢獲直徑＜5mm 的淋巴結(jié)326個(gè)，檢出率38.13%（326/855），明顯高于對(duì)照組的28.98%（193/666），（χ2=13.94，P=0.00）。

3 討論

目前手術(shù)仍是治療胃癌的主要手段。國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）及日本胃癌處理規(guī)約一致認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素，徹底的淋巴結(jié)清掃能改善患者預(yù)后[2，3]。有研究顯示淋巴結(jié)清掃數(shù)目與患者預(yù)后密切相關(guān)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥16個(gè)的早期胃癌患者的5年生存率明顯提高[4]。Schwarz 等[5]研究進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)預(yù)后的影響顯示，清掃淋巴結(jié)數(shù)目多于15個(gè)和多于20個(gè)的患者生存期最長(zhǎng)。因此徹底的淋巴結(jié)清掃可能會(huì)改善患者預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)清除淋巴結(jié)數(shù)目過少不能指導(dǎo)臨床病理分期[6]，國(guó)際抗癌聯(lián)盟UICC 規(guī)定胃癌的淋巴結(jié)清掃數(shù)目應(yīng)至少15個(gè)，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目是確定臨床病理分期的重要因素，清掃淋巴結(jié)數(shù)目的增加能使臨床病理分期更加精準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)能增加胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目，有利于指導(dǎo)臨床病理分期。胃的淋巴系統(tǒng)十分繁雜，一般情況下胃癌淋巴結(jié)按站別轉(zhuǎn)移，也有跳躍轉(zhuǎn)移的情況。不同大小和不同浸潤(rùn)深度的胃癌，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也不同。術(shù)中僅能識(shí)別肉眼可見的淋巴結(jié)，無(wú)法判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，故術(shù)中遺漏陽(yáng)性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是難以避免的。亞甲藍(lán)作為一種生物染料，其安全性已得到驗(yàn)證。本研究發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)組淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于對(duì)照組，其染色淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦高于對(duì)照組，提示亞甲藍(lán)在提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目的同時(shí)，使轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清掃更加徹底，這與俞雪華等[7]在開腹胃癌根治術(shù)中使用亞甲藍(lán)淋巴結(jié)示蹤的研究結(jié)果一致。術(shù)中對(duì)染色區(qū)域淋巴結(jié)仔細(xì)徹底的清掃具有重要意義。由于目前淋巴結(jié)檢出手段的限制，直徑小于5mm 的淋巴結(jié)時(shí)常漏檢，本研究中亞甲藍(lán)組較對(duì)照組檢出的直徑小于5mm 的淋巴結(jié)更多，亞甲藍(lán)有助于小淋巴結(jié)的檢出。亞甲藍(lán)組和對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異，這提示亞甲藍(lán)示蹤淋巴結(jié)在胃癌手術(shù)中應(yīng)用安全可靠。雖然至今尚無(wú)研究表明亞甲藍(lán)染色的淋巴結(jié)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否相關(guān)，但淋巴結(jié)清掃數(shù)量的增加，有利于指導(dǎo)臨床病理分期，有可能改善胃癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，在3D腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中，亞甲藍(lán)作為淋巴結(jié)示蹤劑安全有效，能提高淋巴結(jié)檢出數(shù)目，對(duì)胃癌術(shù)中淋巴結(jié)的徹底清掃和精準(zhǔn)臨床分期具有重要價(jià)值。