高炬 翟東東 曲濤

冠狀動脈植入支架是目前治療嚴(yán)重冠狀動脈病變最有效的治療方法，但隨著支架的植入，冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的發(fā)生嚴(yán)重影響冠心病患者的治療效果和預(yù)后，是近年來心血管領(lǐng)域的研究熱點之一，也是阻礙心血管介入治療進(jìn)一步發(fā)展的最大難題[1，2]。目前用于治療ISR 的方法主要包括普通球囊擴張、再次植入支架和切割球囊等[3，4]。雖然取得了一些成效，但仍沒有找到一種更為理想的治療ISR 的方法，藥物涂層球囊（DCB）的出現(xiàn)帶來了一種新的治療方法。藥物涂層球囊是將特定的藥物結(jié)合于球囊表面，利用傳統(tǒng)的球囊和先進(jìn)的藥物洗脫技術(shù)相結(jié)合，起到擴張冠狀動脈狹窄段達(dá)到管徑增加的作用，同時局部藥物濃集可以抑制血管內(nèi)皮的增生[5～7]。為此，本研究旨在通過DCB 在支架內(nèi)再狹窄病變中的應(yīng)用，探討其有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月～2019年2月在我院住院并行冠狀動脈造影證實支架內(nèi)再狹窄（＞50%）需要進(jìn)行治療的68例患者，其中男38例，女30例。DCB治療組35例（共40 處血管病變），CB治療組33例（共38 處血管病變）?；颊呔鶠槌醮沃Ъ軆?nèi)再狹窄后需要行冠狀動脈球囊擴張（PTCA）治療者。兩組患者的年齡、性別、家族史、高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心梗等基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。從冠脈造影結(jié)果看，兩組患者在靶病變血管分布，支架內(nèi)再狹窄類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善血常規(guī)、生化、凝血功能等檢查，常規(guī)服用拜阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d 1 周以上。DCB組使用的藥物球囊為紫杉醇涂層球囊（SeQuent Please 新普立，德國貝朗醫(yī)療提供），CB組使用切割球囊（美國波士頓科學(xué)國際有限公司提供）。

1.2.2 操作方法 經(jīng)右側(cè)橈動脈或右側(cè)股動脈路入，置入動脈鞘管（6F），術(shù)中給予肝素100U/kg，根據(jù)手術(shù)時間，術(shù)中補用。兩組均選用傳統(tǒng)半順應(yīng)球囊進(jìn)行預(yù)擴張（球囊與血管參考直徑比率為0.8～1.0），預(yù)擴張后DCB組選擇藥物球囊，并盡可能快的到達(dá)病變部位，擴張壓力為7atm（命名壓），緩慢擴張達(dá)到擴張壓力，每5s 遞增1個壓力，在最高壓力下持續(xù)60s。CB組選擇切割球囊，擴張壓力為6atm，到達(dá)病變部位后以每5s 遞增1個壓力的速度緩慢擴張，在最高壓力下持續(xù)60s[8]，如擴張后造影結(jié)果不滿意，必要時可重復(fù)擴張。

1.2.3 術(shù)后處理 根據(jù)ACT結(jié)果，拔除動脈鞘，壓迫器加壓包扎止血。術(shù)后患者繼續(xù)規(guī)律服用拜阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d。

1.2.4 觀察指標(biāo) 經(jīng)QCA 判斷并記錄病變部位、病變長度及基準(zhǔn)血管直徑。記錄術(shù)前及術(shù)后即刻病變血管最小內(nèi)徑（minimal lumen diameter，MLD）、擴張前后狹窄程度等資料，冠狀動脈造影下成功的標(biāo)準(zhǔn)為殘余狹窄≤30%，無大分支閉塞，嚴(yán)重夾層和血管斷裂。術(shù)后6個月以?？崎T診或電話方式進(jìn)行隨訪。臨床觀察終點為主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括心源性死亡、非致死性急性心肌梗死、靶病變血運重建（target lesion revaseularization，TLR）?；颊咝g(shù)后6個月復(fù)查冠脈造影（CAG），以QCA 判斷并記錄靶病變MLD。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SAS 8.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中計量資料用±s表示，兩組間的比較采用t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)表示，兩組間的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)即刻成功率均為100%，術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重夾層、穿孔、分支閉塞、急性血栓等并發(fā)癥，在治療1例LAD 病變時，選用3.0mm×30mm 藥物涂層球囊，因LAD 近段鈣化、迂曲，球囊未能通過，此后行充分預(yù)擴張并換用新3.0mm×30mm 藥物涂層球囊順利通過，手術(shù)過程均順利并成功完成。兩組術(shù)前、術(shù)后即刻血管內(nèi)徑、擴張前后MLD 及擴張前后狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。臨床隨訪6個月，兩組患者均未發(fā)生死亡、非致死性心肌梗死等事件。兩組CAG 隨訪率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），血管MLD 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在隨訪造影的病例中DCB組有2例行靶血管血運重建，在CB組有5例行靶血管血運重建，兩組TLR 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 介入治療及隨訪結(jié)果

3 討論

隨著社會的進(jìn)步和人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)生率不斷升高，已成為當(dāng)今世界威脅人類健康最重要的心血管疾病之一。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療作為冠心病有效治療手段顯著提高了冠心病患者的預(yù)后，雖然從經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)到金屬裸支架，再到現(xiàn)在的藥物洗脫支架，其支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率逐漸下降，但再狹窄仍是冠心病患者介入治療的重要醫(yī)學(xué)難題。有研究表明藥物洗脫支架時代ISR 發(fā)生率仍為5%～10%[9，10]。

目前治療ISR 的手段包括普通球囊擴張，再次植入支架、切割球囊等方法，但治療效果仍不理想，而目前PCI術(shù)后支架再狹窄的發(fā)生機制可能與血管新生內(nèi)膜過度增生和血管平滑肌細(xì)胞增殖與遷移最終導(dǎo)致了血管壁的重塑有關(guān)[11～15]。李瓊等[16]研究認(rèn)為支架的植入會引起血管內(nèi)皮功能的改變、血管內(nèi)皮層剝脫、血小板聚集、炎癥反應(yīng)、平滑肌細(xì)胞增殖遷移等一系列的病理反應(yīng)，造成支架內(nèi)再狹窄。而藥物涂層球囊可阻斷細(xì)胞增生早期啟動因子，抑制細(xì)胞骨架生成，阻斷有絲分裂，有效抑制細(xì)胞快速增殖，還可抑制平滑肌細(xì)胞遷移和表型改變，抑制內(nèi)膜增生性炎癥反應(yīng)[17～21]。藥物涂層球囊的問世似乎為治療ISR 帶來了新的、有效的手段。國外有研究顯示，DCB 在治療DES 支架內(nèi)再狹窄時，9個月時血管再狹窄率不低于DES 組，均顯著高于普通球囊組[22～25]。

本研究結(jié)果顯示，DCB組在治療ISR 病變時未發(fā)生嚴(yán)重夾層、穿孔、分支閉塞、急性血栓等并發(fā)癥，這體現(xiàn)了DCB 應(yīng)用于ISR 病變的安全性，而兩組術(shù)后即刻效果相似，但隨訪復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)，DCB組治療ISR 遠(yuǎn)期效果優(yōu)于切割球囊擴張治療組，提示DCB 有更好的長期血管最小面積獲得、有減少晚期血管丟失的趨勢，是治療ISR 有效的方法。但是藥物涂層球囊是一次性裝置，在應(yīng)用之前需充分評價冠脈病變特點，盡量減少在重度鈣化、扭曲、成角病變中的應(yīng)用，同時對靶病變需進(jìn)行充分的預(yù)擴張，只有很好的預(yù)擴張，才能保證藥物球囊順利通過病變，長時間的不能擴張會影響局部的藥物濃度甚至報廢，在選用藥物球囊大小時冠脈與球囊為1∶1 較為合適，而長度需確保藥物球囊覆蓋預(yù)處理部位長度并超出邊緣2～3mm，同時均應(yīng)遵循“低壓擴張、慢起慢放”的原則，到達(dá)目標(biāo)壓力后應(yīng)維持60s 左右。

綜上所述，藥物涂層球囊為治療支架內(nèi)再狹窄病變提供了新的安全、有效的手段，由于本研究中病例較少，且隨訪時間較短，試驗結(jié)果具有一定的局限性，有關(guān)藥物涂層球囊治療冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄有必要進(jìn)一步探討。