張志 尤永平 龐克軍

腦膜瘤是最常見的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤之一，其發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中僅次于膠質(zhì)瘤而居于第二位，在成人中的發(fā)病率男性約為3.76/10 萬，女性約為8.44/10 萬[1]。近年來，隨著顱腦影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的無癥狀顱內(nèi)腦膜瘤患者被早期識別而得以診斷，因而本病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢；但隨之而來的，特殊位置和高病理級別的腦膜瘤也給臨床治療帶來了困難。目前幕上腦膜瘤（尤其是體積較大者）的主要治療方法為手術(shù)切除，以減輕其對腦組織的壓迫、改善神經(jīng)功能。常規(guī)開顱手術(shù)的缺點(diǎn)有手術(shù)切口長、損傷面積大、持續(xù)操作時(shí)間長達(dá)數(shù)小時(shí)至十幾小時(shí)，術(shù)后操作不當(dāng)可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，患者出院康復(fù)時(shí)間長[2]。在神經(jīng)外科手術(shù)前中后應(yīng)用在經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效的加速康復(fù)一整套措施，以縮短患者恢復(fù)時(shí)間、控制并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)、減輕患者家庭負(fù)擔(dān)[3]。但具有成熟的方案在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用較少，尤其是對于幕上腦膜瘤手術(shù)患者，目前尚缺乏相關(guān)研究。本研究探討了加速康復(fù)外科（ERAS）在幕上腦膜瘤患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2014年12月～2019年12月期間北京航天總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的90例腦膜瘤患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②符合腦膜瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查示腫瘤位于小腦幕上；③接受開顱幕上腦膜瘤切除術(shù)治療；④切除腫物病理檢查證實(shí)為腦膜瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識障礙，失語不能溝通或肢體運(yùn)動(dòng)障礙明顯者；②腫瘤晚期身體條件差，有多種血液系統(tǒng)危重癥狀者，肺、心、腎等重要臟器功能低下者；③行放射治療者。根據(jù)患者是否接受加速康復(fù)外科手術(shù)，將患者分為觀察組（接受康復(fù)外科手術(shù)）和對照組。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者均接受開顱幕上腦膜瘤切除術(shù)治療，對照組手術(shù)前中后采取常規(guī)處理方法，術(shù)前術(shù)區(qū)剃頭，術(shù)前8h 禁食水；給予鼻導(dǎo)管供氧、多參數(shù)監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征變化；記錄患者的心率、呼吸、血壓等，患者神志清楚能表達(dá)自主意見、四肢能自由活動(dòng)；如果體溫≥38.0℃，采取措施控制到理想體溫，化驗(yàn)提示炎癥明確可應(yīng)用消炎藥物；對手術(shù)切口敷料、顱內(nèi)外引流裝置、術(shù)后氣管插管及氣道管理進(jìn)行細(xì)化改良、預(yù)防性使用抗癲癇藥；術(shù)后未清醒期間對不能活動(dòng)的四肢做專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，有利于減少深靜脈血栓發(fā)生幾率；若氣管插管不能及時(shí)拔掉，要做好需要行氣管切開的護(hù)理準(zhǔn)備；使用抑酸藥物保護(hù)胃腸道黏膜等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，結(jié)合加速康復(fù)外科理念，實(shí)行目標(biāo)管理，細(xì)化優(yōu)化原有的常規(guī)干預(yù)措施：①術(shù)前宣教：接洽患者及家屬，尊重患者知情權(quán)或患者家屬回避意愿，介紹病情的發(fā)生和發(fā)展，講解治療方案和手術(shù)過程中可能遇到的問題及風(fēng)險(xiǎn)，樹立患者及家屬面對疾病的信心，緩解患者及家屬的緊張及顧慮；②在可行情況下，建議患者術(shù)前1個(gè)月禁煙酒；③術(shù)前必要時(shí)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)；④術(shù)前減少低血糖引起的機(jī)體應(yīng)激，達(dá)到加速康復(fù)的目的；⑤抗血栓形成的預(yù)防：壓力襪或氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓形成；⑥抗生素預(yù)防：頭皮切開前1h 內(nèi)推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防；⑦避免低溫：在術(shù)中采取恒溫技術(shù)，對術(shù)后患者采取保溫及監(jiān)控體溫操作，可有效穩(wěn)定術(shù)中患者凝血功能，提高術(shù)后抗感染能力，減少如心臟等重要器官發(fā)生不良反應(yīng)；⑧液體平衡：嚴(yán)格控制術(shù)中、術(shù)后液體輸入量及速度；⑨尿管、引流管管理：術(shù)后第1 天或盡早移除導(dǎo)尿管，傷口引流管盡可能24h 內(nèi)拔除；⑩術(shù)后營養(yǎng)及活動(dòng)：除長時(shí)間昏迷患者，其他患者通常不需要術(shù)后人工營養(yǎng)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)[4，5]。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者術(shù)后臥床至首次下床時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成等。比較術(shù)后3周患者格拉斯哥結(jié)局評分（GOS），評定標(biāo)準(zhǔn)：死亡為1分；植物生存狀態(tài)為2分；生活無法自理，處于重度殘疾狀態(tài)為3分；可以獨(dú)立生活、工作，僅表現(xiàn)為輕度殘疾為4分；盡管存在輕度缺陷，但是恢復(fù)良好，可以正常生活為5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS 9.4 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算并做統(tǒng)計(jì)描述與分析。如果定量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距（Interquartile Range，IQR）表示，定性資料以率的形式表示。定量資料滿足正態(tài)性則采用t檢驗(yàn)或者方差分析進(jìn)行比較；不滿足則采用基于秩次的非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定性資料給予四格表或者R×C 聯(lián)表卡方檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臥床至首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況對比觀察組術(shù)后臥床至首次下床時(shí)間、住院時(shí)間都明顯少于對照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥中腦內(nèi)出血1例、術(shù)后肺部炎癥2例，對照組并發(fā)癥中術(shù)區(qū)內(nèi)出血4例、術(shù)后肺部發(fā)生炎癥5例、合并泌尿道感染1例、臥床后發(fā)生深靜脈血栓1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后臥床至首次下床時(shí)間、住院時(shí)間及 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.2 兩組患者GOS評分比較術(shù)后3周，觀察組GOS評分為（4.21±0.31）分，明顯高于對照組的（3.98±0.25）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.657，P＜0.05）。

3 討論

腦膜瘤是神經(jīng)外科臨床上較為常見的腫瘤，以中年女性為好發(fā)群體，發(fā)病率僅次于腦膠質(zhì)瘤，可占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的20%～30%。腦膜瘤的起源為蛛網(wǎng)膜絨毛，可以在顱內(nèi)多個(gè)部位發(fā)病[6，7]。國內(nèi)目前缺乏大樣本顱內(nèi)腦膜瘤標(biāo)準(zhǔn)、有效的臨床治療方法，而且相同病情的不同患者治療差異亦較大，有許多細(xì)化治療方面存在不必要的浪費(fèi)和過度治療，帶來的不良反應(yīng)增加患者痛苦、治療時(shí)間及費(fèi)用[8]。為了使患者得到滿意的治療效果，必須對手術(shù)操作流程更加精細(xì)化，從手術(shù)前中后梳理管理細(xì)節(jié)。為了減少手術(shù)全程中產(chǎn)生機(jī)體過激反應(yīng)和組織過度消耗，加速康復(fù)措施理念應(yīng)運(yùn)而生，并逐漸成為圍術(shù)期處理的關(guān)鍵措施。

加速康復(fù)外科措施是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的在手術(shù)全程中對患者進(jìn)行一套系統(tǒng)的處理方法，目標(biāo)是減輕患者在手術(shù)前后從生理和心理不同層面的過度應(yīng)激傷害，縮短康復(fù)時(shí)間及降低治療難度[9]。主要措施是減輕手術(shù)創(chuàng)傷和過度應(yīng)激傷害，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時(shí)間、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和減輕患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后有利于患者恢復(fù)功能[10]。加速康復(fù)外科措施是一系列由眾多其他學(xué)科驗(yàn)證的且具有循證醫(yī)學(xué)支持的醫(yī)學(xué)治療手段，能夠使患者更快恢復(fù)。ERAS 已在其他外科系統(tǒng)中發(fā)展和應(yīng)用，先由心內(nèi)科提出，后推廣應(yīng)用，如血管外科、泌尿外科、骨科及婦科等多個(gè)手術(shù)外科系統(tǒng)，很多的病例科研也證明了在加速康復(fù)理念指導(dǎo)下優(yōu)化的實(shí)際外科操作措施能夠加速患者康復(fù)，其效果安全可靠[11，12]。隨著我國不同外科領(lǐng)域及康復(fù)外科相關(guān)專家共識出臺，逐漸確立了ERAS的應(yīng)用價(jià)值，規(guī)范了其在不同外科手術(shù)中的操作流程[13]。目前針對神經(jīng)外科在腦膜瘤手術(shù)中應(yīng)用措施效果報(bào)道較少。本研究探討神經(jīng)外科手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)措施的效果，應(yīng)用了新的醫(yī)療方式，如在術(shù)前宣教有利于減輕患者對手術(shù)的恐懼，調(diào)節(jié)患者情緒從而配合醫(yī)療；對有煙酒嗜好的患者術(shù)前進(jìn)行限制，調(diào)整和縮短術(shù)前飲食限制的量和時(shí)間；理清術(shù)前準(zhǔn)備不同項(xiàng)目配合方案、加強(qiáng)管理，告知患者預(yù)防深靜脈血栓形成的方法，手術(shù)開始時(shí)預(yù)防性使用抗菌藥物，術(shù)中有計(jì)劃地限制液體平衡，恒溫保溫；術(shù)后加強(qiáng)各種引流裝置及敷料的護(hù)理，情況允許后盡早拔除，術(shù)后鼓勵(lì)清醒患者盡早進(jìn)食，縮短術(shù)后臥床到首次下床時(shí)間。本研究對照組術(shù)后臥床至首次下床時(shí)間及住院時(shí)間都多于觀察組（P＜0.05）；對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高于觀察組（P＜0.05）。術(shù)后3周，觀察組GOS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明ERAS應(yīng)用于幕上腦膜瘤圍手術(shù)期可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間，有利于改善患者預(yù)后。

綜上所述，幕上腦膜瘤患者圍手術(shù)期的治療和管理過程中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，盡早使患者術(shù)后下床，縮短病程，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效提高患者的預(yù)后。