潘建絨 王城榮

1 材料與方法

1.1 一般資料選取昆明市五華區(qū)人民醫(yī)院2018年1月～2019年12月診斷為急性闌尾炎的患者101例，患者均據(jù)臨床癥狀、體征及實驗室、影像學輔助資料診斷為急性闌尾炎，入院后即行血常規(guī)、血生化、PCT 檢查，并在入院2～3h 行闌尾切除術(shù)。根據(jù)術(shù)中闌尾是否穿孔將穿孔患者42例納入觀察組，未穿孔患者59例納入對照組。納入標準：①經(jīng)臨床癥狀、體征、影像學資料、術(shù)中情況及術(shù)后病理診斷為急性闌尾炎者；②術(shù)前無血液系統(tǒng)疾病及其他感染性疾病者；③知情并同意該研究方法。排除標準：①免疫功能低下，合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及其他感染者；②術(shù)中探查合并腹部其他疾病者；③臨床資料不全者；④合并精神性疾病，不能配合者。觀察組中男27例，女15例；年齡24～69歲，平均（50.8±9.3）歲，發(fā)病時間6～72h，平均（31.2± 14.4）h。對照組中男27例，女32例，年齡20～68歲，平均（50.3±10.9）歲，發(fā)病時間5～72h，平均（30.5±18.8）h。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法患者入院后均采肘部靜脈血，由檢驗科經(jīng)驗豐富醫(yī)師檢測血常規(guī)、血生化、D-D 及CRP水平。所有患者均由本院同一主刀醫(yī)師行術(shù)前檢查及闌尾切除術(shù)。急性闌尾炎診斷依據(jù)：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛或單純右下腹痛，查體右下腹固定壓痛，伴或不伴有反跳痛及肌緊張[3]。②血常規(guī)提示W(wǎng)BC、NEUT 升高，腹部B 超或CT 檢查提示闌尾水腫增粗，闌尾腔糞石阻塞，闌尾周圍積液。闌尾穿孔的診斷依據(jù)：術(shù)前立位腹部平片提示膈下游離氣體，術(shù)中探查闌尾穿孔或回盲部見糞液[4]。

1.3 觀察指標對兩組患者術(shù)前WBC、NEUT、CRP、PCT 及D-D水平進行對比。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間用兩獨立樣本t檢驗進行比較。單因素分析中P＜0.05 的變量納入二元Logistic回歸模型中進行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，采用受試者工作曲線（ROC）比較最佳診斷指標。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者外周血炎癥指標比較觀察組患者WBC、NEUT、CRP、PCT和D-D水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者外周血炎癥指標的比較（±s）

表1 兩組患者外周血炎癥指標的比較（±s）

指標 觀察組（n=42）對照組（n=59）t P WBC（×109/L）12.95±3.23 10.81±3.44 3.161 0.002 NEUT（%）85.94±6.28 77.17±10.26 5.314 ＜0.001 CRP（mg/L）117.51±41.68 24.09±19.08 13.546 ＜0.001 PCT（ng/ml）4.35±2.78 0.36±0.28 9.236 ＜0.001 D-D（μg/ml）1.73±0.63 0.71±0.20 10.301 ＜0.001

2.2 急性闌尾炎穿孔的多因素分析將單因素分析有統(tǒng)計學意義的炎癥指標納入二元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，NEUT、CRP、D-D為闌尾穿孔的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 急性闌尾炎穿孔的多因素分析

2.3 D-D、NEUT和CRP對穿孔性闌尾炎的診斷價值將影響闌尾穿孔的獨立危險因素帶入ROC曲線中，結(jié)果顯示CRP 預測穿孔性闌尾炎優(yōu)于NEUT和D-D，以63.84mg/L為臨界點，CRP 預測穿孔性闌尾炎的敏感性為90.5%，特異性為96.6%，曲線下面積為0.980。見表3、圖1。

表3 D-D、NEUT和CRP 對穿孔性闌尾炎的診斷價值

圖1 D-D、NEUT和CRP 診斷穿孔性闌尾炎ROC曲線

3 討論

急性闌尾炎作為臨床急腹癥，其主要病因是闌尾管腔的阻塞和細菌入侵，闌尾遠端為盲端，管腔狹小，僅2～4mm，糞便殘渣或蛔蟲進入易導致闌尾腔阻塞。闌尾動脈為末梢動脈，血管痙攣、血運障礙、血栓形成時易導致闌尾穿孔壞死。細菌入侵后局部炎癥壞死組織崩解、細菌內(nèi)毒素釋放，急性炎癥早期中性粒細胞在趨化因子作用下首先滲出，到達炎癥部位，白細胞滲出在炎癥灶局部發(fā)揮吞噬作用，成為炎癥防御反應的重要環(huán)節(jié)。當局部炎癥反應超過一定限度時，常出現(xiàn)明顯的全身反應，包括體溫升高、外周血白細胞升高、單核-吞噬細胞系統(tǒng)細胞增生，實質(zhì)器官的病變及功能降低。闌尾發(fā)生炎癥性損傷后，很快發(fā)生血流動力學變化，中性粒細胞釋放溶酶體酶加重組織損傷，白細胞附壁、粘附于內(nèi)皮細胞上，引起內(nèi)皮細胞損傷和脫落，增加血管通透性，影響患者凝血功能。由于急性闌尾炎初期臨床癥狀不典型，導致部分患者進展致闌尾壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克等，病情較為危重。因此選擇合適的指標對穿孔性闌尾炎進行診斷，對治療方案的個體化調(diào)整及預后評估有重要作用。

C反應蛋白是一種急性期反應蛋白，主要由肝臟產(chǎn)生，組織損傷時，C反應蛋白可在6～10h 急劇升高，2～3d 達高峰，與細菌細胞壁結(jié)合，激活補體經(jīng)典途徑，促進吞噬細胞功能，減少其炎癥介質(zhì)的釋放。本研究顯示，觀察組患者血清CRP水平高于對照組，且CRP水平能夠有效預測闌尾是否穿孔。雖然有研究表明，CRP水平易受應激反應、病毒感染等影響而升高，但其結(jié)合WBC、NEUT 及影像學資料診斷急性闌尾炎，對穿孔性闌尾炎的診斷仍有重要意義[5]。D-D是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物，是反映機體繼發(fā)性纖溶亢進、血液高凝、有無血栓形成的重要指標[6]。本研究顯示，觀察組患者血清D-D水平高于對照組，且D-D是預測闌尾是否穿孔的獨立危險因素，表明穿孔性闌尾炎患者可能存在微血栓形成，考慮在化膿性闌尾炎基礎(chǔ)上，闌尾系膜腫脹，闌尾靜脈血液回流受阻，闌尾出現(xiàn)廣泛性梗死并穿孔，另一方面，炎癥性組織損傷后，內(nèi)皮細胞壞死脫落，血管通透性增加，由內(nèi)皮細胞、白細胞及炎癥組織釋放的纖溶酶原激活劑促使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖溶酶在炎癥中激活纖溶系統(tǒng)，使血清中D-D水平升高。

綜上所述，CRP、D-D 及NEUT水平能夠有效診斷急性闌尾炎穿孔，對臨床評估具有重要價值。