阮良峰 黃池分 譚宏揮 陳錦鵬 楊聯(lián)華

慢性難愈創(chuàng)面是指在內(nèi)在或外在因素的共同作用下，導(dǎo)致創(chuàng)面呈病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，不能進(jìn)行正常的生物過程愈合，在導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久難愈，不能達(dá)到最終愈合。慢性難愈創(chuàng)面是外科中長(zhǎng)期難以解決的治療難題，往往造成較高的致殘率。有些深度難愈創(chuàng)面如合并肌腱、骨、內(nèi)固定物外露或褥瘡、放射性潰瘍等的治療更為困難，其治療時(shí)間長(zhǎng)、治療方案不確定、費(fèi)用高、療效差，給患者及家庭帶來極大的痛苦。慢性難愈創(chuàng)面治療的難點(diǎn)在于有效控制創(chuàng)面的局部感染，以及采用健康有活力有血運(yùn)的組織進(jìn)行有效覆蓋。本研究擬一期應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）處理此類創(chuàng)面，在取得局部感染有效控制、創(chuàng)面相對(duì)潔凈的基礎(chǔ)上，二期采用富血小板血漿（PRP）治療術(shù)修復(fù)，預(yù)期最終能達(dá)到創(chuàng)面愈合[1]。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2017年7月～2019年12月收治的42例慢性難治難愈創(chuàng)面患者為研究對(duì)象。隨機(jī)分成對(duì)照組（20例）和觀察組（22例）。對(duì)照組男12例，女8例，平均年齡（61.1±6.4）歲，其中褥瘡4例、燒燙傷3例、外傷皮膚軟組織缺損6例、糖尿病潰瘍創(chuàng)面5例、血管硬化閉塞潰瘍創(chuàng)面2例。觀察組男13例，女9例，平均年齡（63.9±5.3）歲，其中褥瘡3例、燒燙傷3例、外傷皮膚軟組織缺損8例、糖尿病潰瘍創(chuàng)面5例、血管硬化閉塞潰瘍創(chuàng)面3例。兩組均為難治難愈創(chuàng)面的修復(fù)治療；兩組例數(shù)、男女比例、年齡、致病因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均知情同意。

1.2 方法對(duì)照組行常規(guī)“難治難愈創(chuàng)面清創(chuàng)+換藥+植皮術(shù)”治療。觀察組行“一期負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）+二期富血小板血漿（PRP）創(chuàng)面修復(fù)術(shù)”序貫治療。①對(duì)深度慢性難愈創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)，安裝VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引1 周[2]，拆除后傷面水腫明顯消退，無滲出，見部分新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。②PRP制備。抽取抗凝劑與靜脈血液（1∶9），采集外周靜脈血54ml，混合6ml 枸櫞酸鈉注射液，混勻并注入離心管。第一次離心后從中間孔抽出最底端紅細(xì)胞；第二次離心后從右側(cè)孔抽取頂端部分PPP；剩余部分即為PRP，可制得自體PRP 約6ml。加入凝血酶以激活血小板制得凝膠。以2ml 生理鹽水配2 000U 凝血酶凍干粉溶液，以專用注射器吸取1.2ml，同PRP 注射器一起組裝成PRP 凝膠制備噴槍。③通過PRP 凝膠制備噴槍將PRP 噴涂創(chuàng)面，待20s后形成凝膠，以聚氨酯泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面并包扎。1 周后打開敷料，水腫明顯消退，大量肉芽組織生長(zhǎng)新鮮伴有少許上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，以生理鹽水清潔創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚并再次以聚氨酯泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面并包扎1 周。PRP 治療約2 周后創(chuàng)面完全愈合，8 周后創(chuàng)面塑形，局部無破潰發(fā)生，除新生組織接觸處外基本無肉眼可見瘢痕組織產(chǎn)生，功能滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較觀察組創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)傷程度（增加創(chuàng)傷面積占比）明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組創(chuàng)面感染不愈合、創(chuàng)面皮膚修復(fù)后壞死、并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù) 創(chuàng)面愈合率（%）創(chuàng)面愈合時(shí)間（周）創(chuàng)傷程度（增加創(chuàng)傷面積占比）（%）對(duì)照組 20 58.66±6.49 14.46±6.82 85.96±8.62觀察組 22 91.91±5.96 3.62±0.48 8.32±0.96 t 1.987 1.651 1.582 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

慢性難治難愈創(chuàng)面一直是骨外科的治療難點(diǎn)，致殘率高。部分創(chuàng)面合并深部組織外露，如合并骨、肌腱與內(nèi)固定外露或放射性潰瘍與褥瘡等，則治療更為困難，具有治療時(shí)間長(zhǎng)、療效差、患者痛苦、費(fèi)用高、治療方案不確定等特點(diǎn)，治療難點(diǎn)在于能否采用健康、富有活力與血運(yùn)的軟組織覆蓋與創(chuàng)面感染的有效控制。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是在對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)后，將多側(cè)孔引流管醫(yī)用泡沫材料覆蓋創(chuàng)面，半透性生物膜封閉引流，與外界隔絕，連接高效負(fù)壓源，形成高效引流系統(tǒng)，可達(dá)到“零積聚”狀態(tài)[3]，有利于組織水腫的消退、局部微循環(huán)的改善與肉芽組織的生長(zhǎng)，為創(chuàng)面后期的覆蓋創(chuàng)造條件[4]。

富血小板血漿（PRP）治療術(shù)是一項(xiàng)自體再生修復(fù)治療技術(shù)，為組織修復(fù)提供“濃縮的營(yíng)養(yǎng)”，搭建良好的組織修復(fù)環(huán)境，有效促進(jìn)組織修復(fù)。PRP 中含有多種高濃度的生長(zhǎng)因子，其比例與體內(nèi)正常比例相吻合，具有最佳協(xié)同作用；PRP 含有大量纖維蛋白，提供良好支架修復(fù)細(xì)胞，可促進(jìn)凝血，收縮創(chuàng)面，刺激組織再生，促進(jìn)傷口愈合[5]；PRP 中含有大量的白細(xì)胞和單核細(xì)胞，能很好地清除局部壞死組織與病原體，極大增強(qiáng)局部抗感染能力；PRP是自源性的，無免疫排斥反應(yīng)與疾病傳播、遺傳基因結(jié)構(gòu)改變的擔(dān)憂[6]。

臨床富血小板血漿結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)能高效治療慢性難治難愈創(chuàng)面，極大地減輕患者痛苦和減少手術(shù)次數(shù)、醫(yī)務(wù)人員的工作量、抗菌素的應(yīng)用及降低住院費(fèi)用，具有良好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益，相比目前臨床常用技術(shù)，如反復(fù)換藥、皮瓣修復(fù)與植皮等手段，能顯著縮短患者住院時(shí)間[7]并提高其生活質(zhì)量，具有良好的應(yīng)用前景，為解決臨床各種復(fù)雜型慢性難治難愈創(chuàng)面提供了一項(xiàng)有效手段。