盧興軍，曾 濤，馬道友

安徽省六安市人民醫(yī)院(六安 237005)

腰椎間盤(pán)突出癥為骨科常見(jiàn)疾病，主要為患者腰椎間盤(pán)髓核、纖維環(huán)、軟骨板等發(fā)生不同程度退行性改變后，在外力因素作用下，椎間盤(pán)纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核組織從破裂組織突出于后方，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀，以腰4～5、腰5～骶1發(fā)病率最高，約占95%[1-3]。中醫(yī)認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥其屬痹癥、腰腿痛、腰痛范疇內(nèi)，而多數(shù)腰椎間盤(pán)突出癥患者為氣滯血瘀型，發(fā)病原因與氣滯血瘀、明顯外傷史密切相關(guān)，機(jī)體氣血瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，則表現(xiàn)出痛感 嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，需積極予以治療[4-5]?？v觀臨床針對(duì)其治療，主要采取保守治療方法，較為常見(jiàn)的即為牽引、推拿治療，治療效果顯著，安全無(wú)創(chuàng)，隨著中醫(yī)技術(shù)的不斷發(fā)展，有關(guān)研究報(bào)道[6]，在牽引治療同時(shí)配合推拿能顯著提升治療效果，為進(jìn)一步證實(shí)上述說(shuō)法確切，對(duì)我院部分患者應(yīng)用腰椎牽引聯(lián)合推拿治療，取得較好療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年3月至2019年12月我院108例氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者，研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各54例。觀察組中男30例，女24例，年齡29～59歲，平均(35.06±4.06)歲，病程1～8年，平均(4.06±0.05)年；對(duì)照組中男28例，女26例，年齡30～59歲，平均(35.09±4.02)歲，病程1～9年，平均(4.10±0.01)年。兩組基本資料差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腰椎X線平片、CT等影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤(pán)突出癥。②依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥。③均伴有不同程度腰部疼痛等癥狀。④有明顯外傷史者。⑤知情研究，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者。②處于妊娠或哺乳期者。③隨訪信用度不高者。④合并腫瘤疾病者。⑤合并艾滋病等傳染性疾病者。⑥同期參與我院其他研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：腰椎牽引治療。選取JYZ-IIIB型頸腰椎治療多功能牽引床，電源設(shè)置為220 V/50 Hz，牽引力及牽引時(shí)間依據(jù)患者實(shí)際耐受程度予以調(diào)節(jié)，牽引力范圍為20～95 kg、牽引時(shí)間范圍為0～90 min，間歇時(shí)間范圍0～30 min。指導(dǎo)患者采取仰臥位，在牽引床固定相應(yīng)位置對(duì)患者上半身與骨盆予以固定，確定突出腰椎間盤(pán)，依據(jù)患者病理程度、方向、位置再依據(jù)個(gè)體化差異選擇適宜牽引時(shí)間與間歇時(shí)間、牽引力度等，30 min/次，2d1次，牽引治療結(jié)束后，先指導(dǎo)患者于牽引床休息20 min，腰圍帶固定后指導(dǎo)離床，連續(xù)治療15次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。同時(shí)予以患者藥物治療干預(yù)，選取天麻素(國(guó)藥準(zhǔn)字H20073272；規(guī)格：2 ml:0.2 g)100 mg/次，肌內(nèi)注射，2次/d，持續(xù)治療7 d。250 ml 20%甘露醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H32026395；規(guī)格：250 ml：50 g)按照45滴/min對(duì)患者靜脈滴注。

2.2 觀察組：腰椎牽引聯(lián)合推拿治療。觀察組在對(duì)照組腰椎牽引治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合推拿治療，指導(dǎo)患者采取俯臥位，于患側(cè)腰臀部及其下肢應(yīng)用滾法對(duì)其揉按，沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)自上而下進(jìn)行揉按，每條重復(fù)三次，上述揉按完成后，對(duì)三焦俞、氣海俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、腎俞、秩邊、承山、委中、陽(yáng)陵泉、風(fēng)市等穴位揉按，每穴揉按時(shí)間為1 min，操作者雙掌重疊、力度適中且有節(jié)律對(duì)腰部予以按壓，頻率一般為80次/min，同時(shí)，將患部固定好后，進(jìn)行雙下肢伸扳，保障腰部過(guò)伸，將患者膝部托住向上抬舉，同時(shí)應(yīng)用另一只手對(duì)腰部予以按壓，保障腰部伸展至最大限度，在此基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者雙手用力向運(yùn)動(dòng)相反方向扳動(dòng)，注意把控好力度與幅度，并不斷詢(xún)問(wèn)患者耐受情況，減少損傷情況發(fā)生，同時(shí)，另一名操作者，對(duì)患者肩后部與髂前上棘部按壓固定，保障腰部被動(dòng)旋轉(zhuǎn)至最大限度后遂向反方向扳動(dòng)，上述操作完成后，指導(dǎo)患者采取仰臥位，強(qiáng)制進(jìn)行直腿抬高操作，并使其在空氣保持1 min，最后應(yīng)用滾按揉拿拍等手法，對(duì)腰部與下肢進(jìn)行推拿，每次30 min，1次/d，持續(xù)治療30 d。

3 觀察指標(biāo)

3.1 兩組臨床療效：分為顯效、有效、無(wú)效三項(xiàng)，計(jì)算治療有效率，治療有效率=(顯效+有效)人數(shù)/總?cè)藬?shù) ×100%。顯效：腰部疼痛、下肢麻木等癥狀消失，直腿抬高幅度≥70°，證候積分較治療前減少95%以上。有效：臨床癥狀有所改善，直腿抬高幅度≥50%，對(duì)日常生活基本不影響，證候積分較治療前減少70%以上。無(wú)效：癥狀無(wú)變化，腰部活動(dòng)受限，影響日常生活。

3.2 兩組VAS、JOA評(píng)分：應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表(Visual Analogue Scale，VAS)，對(duì)患者治療前后疼痛情況進(jìn)行評(píng)定，滿分10分，1～3分：輕微疼痛，對(duì)日常生活無(wú)礙。4～6分：疼痛較難忍受，需予以鎮(zhèn)痛措施干預(yù)。7～10分：劇烈疼痛。分值越高患者疼痛感越劇烈。應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)腰椎JOA評(píng)分量表，對(duì)治療前后腰椎功能進(jìn)行評(píng)分，主要項(xiàng)目包括癥狀、步行能力、體征、下肢痛、麻木等，滿分30分，分值高低與腰椎功能成正比。

3.3 兩組中醫(yī)證候評(píng)分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥癥狀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證候評(píng)分，采取計(jì)分法，對(duì)患者腰腿刺痛、麻木、腰部板硬、夜間疼、俯仰旋轉(zhuǎn)受阻等證候群進(jìn)行評(píng)分，重度6分、中度4分、輕度2分、正常0分。

3.4 兩組腰椎活動(dòng)度：采取量角測(cè)量方式測(cè)量治療前后腰椎活動(dòng)度。

3.5 兩組疾病復(fù)發(fā)情況：對(duì)患者隨訪1年，觀察1年內(nèi)氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)情況。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 觀察組、對(duì)照組治療有效率分別為96.38%、81.48%，較之對(duì)照組，觀察組治療有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

2 兩組VAS、JOA評(píng)分比較 治療前，兩組VAS、JOA評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評(píng)分顯著降低，JOA評(píng)分顯著升高(P<0.05)，較之對(duì)照組，觀察組VAS評(píng)分更低、JOA評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS、JOA評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候評(píng)分組間比較差異不有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，較之對(duì)照組，觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 兩組腰椎活動(dòng)度比較 治療前，兩組腰椎活動(dòng)度組間比較差異不有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組腰椎活動(dòng)度均顯著提升(P<0.05)，較之對(duì)照組，觀察組活動(dòng)度更大(P<0.05)。見(jiàn)表4。

5 兩組疾病復(fù)發(fā)情況比較 觀察組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為3.70%，對(duì)照組復(fù)發(fā)15例，復(fù)發(fā)率為27.78%， 觀察組復(fù)發(fā)率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組腰椎活動(dòng)度比較(°)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

討 論

氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥為臨床常見(jiàn)腰椎間盤(pán)突出癥類(lèi)型，發(fā)病原因與患者自身免疫、遺傳、腰肌勞損等因素密切相關(guān)，發(fā)病后可壓迫神經(jīng)根，對(duì)相應(yīng)的神經(jīng)肌肉功能產(chǎn)生負(fù)面影響，誘發(fā)患者疼痛，隨著病情進(jìn)一步進(jìn)展，其還會(huì)使肌肉退化、萎縮，使肌肉功能衰退，影響脊柱穩(wěn)定性，損傷椎間小關(guān)節(jié)，加重患者病情[7-9]。

在中醫(yī)領(lǐng)域中，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥并未有專(zhuān)門(mén)記載，但其依據(jù)發(fā)病特征、臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證分析，其屬中醫(yī)學(xué)“腰痛、痹癥”范疇內(nèi)，較為常見(jiàn)的即為氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥，這類(lèi)患者多表現(xiàn)出腰腿痛如針刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦緊或澀等癥狀，多伴有嚴(yán)重外傷史，機(jī)體發(fā)生氣滯血瘀，針對(duì)其治療，主要采取通經(jīng)活絡(luò)、化瘀止痛方法減輕患者疼痛，提升患者生活質(zhì)量?？v觀臨床針對(duì)其治療，主要包括保守治療與手術(shù)治療，本次研究即為探討中醫(yī)保守治療對(duì)其效果[10-13]。中醫(yī)治療中較為常見(jiàn)的為中藥湯劑、牽引、推拿等，本次研究，即對(duì)我院應(yīng)用到腰椎牽引與推拿這兩種方法治療。對(duì)其進(jìn)行分析[14-16]。腰椎牽引其主要原理為固定患者腰部，減輕患部水腫、充血癥狀，減輕機(jī)體炎癥，通過(guò)拉伸作用下，使椎體間隙增大，增加纖維環(huán)張力，促使髓核歸納至原位置，減輕對(duì)脊神經(jīng)根壓迫，減輕疼痛。同時(shí)，還能矯正脊柱，維持脊柱穩(wěn)定，減輕腰背部肌肉疼痛，針對(duì)長(zhǎng)病程患者粘連的組織與攣縮的韌帶、關(guān)節(jié)囊亦能牽開(kāi)，加大椎管間隙寬度，阻止椎間孔進(jìn)一步壓迫神經(jīng)根，能顯著緩解下肢麻木與疼痛，提升患者腰椎功能同時(shí)，提升下肢功能，在氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥中應(yīng)用價(jià)值較高。推拿為我國(guó)中醫(yī)中特有治療方法，其主要應(yīng)用不同手法對(duì)患者相應(yīng)肌肉松解，加速局部血液循環(huán)。對(duì)其進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)、三焦俞、氣海俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、腎俞、秩邊、承山、委中、陽(yáng)陵泉、風(fēng)市等穴位進(jìn)行推拿，能起到溫腎通陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、擴(kuò)張血管、行氣活血等作用，能顯著降低神經(jīng)根周?chē)仔约?xì)胞水平，減輕因炎癥反應(yīng)所致的疼痛，達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛效果，還能顯著提升患者疼痛閥值。西醫(yī)認(rèn)為，行推拿同時(shí)，有利于腦啡肽分泌，5-羥色胺及外周乙酰膽堿酶合成，提升兒茶酚胺水平，顯著提升鎮(zhèn)痛效果，減輕患者痛苦[17-18]。鑒于上述兩種治療方式在氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者中的治療效果，我院提出聯(lián)合用藥是否能增強(qiáng)治療效果，遂對(duì)我院觀察組應(yīng)用聯(lián)合方案干預(yù)，觀察兩組治療有效率、VAS、JOA評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、腰椎活動(dòng)度、疾病復(fù)發(fā)情況等，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，可知治療效果顯著，聯(lián)合治療能增強(qiáng)舒順經(jīng)絡(luò)、糾正與復(fù)位腰椎關(guān)節(jié)作用，不僅止痛效果顯著，亦能顯著改善腰椎功能。但在實(shí)際治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)亦存在不足之處，如行腰椎牽引手法按壓復(fù)位時(shí)雖能使突出的椎間盤(pán)歸位，但需技能較高者方能完成，才能避免對(duì)正常軟組織傷害，對(duì)操作者要求較高，提升相關(guān)操作人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，全面提升自身技能水平，提供給患者優(yōu)質(zhì)的治療體驗(yàn)。

綜上，對(duì)氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者予以腰椎牽引聯(lián)合推拿治療能有效減輕患者疼痛，改善腰椎功能、緩解癥狀，提升腰椎活動(dòng)度，提升患者生存質(zhì)量，復(fù)發(fā)情況較少，治療效果顯著。