陳立梁，曾 驥

海口市人民醫(yī)院理療科(?？?570208)

認知障礙(Post-stroke cognitive impairment，PSCI)是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，患者多見記憶力減退、注意力不集中、認知功能下降、理解能力下降等癥狀，影響患者的預后和生活質量[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學對于其具體發(fā)病機制尚不明確，普遍認為腦血流量減少而導致腦細胞缺氧和營養(yǎng)障礙是最終造成認知功能障礙的原因[2]。相關報道認為，早期介入認知訓練干預可有效提高缺血性腦卒中患者的神經功能，促進神經系統(tǒng)重塑，提高患者的認知功能、記憶能力、運動能力，效果良好，但是該種康復訓練效果易受到康復醫(yī)生或康復治療師人為因素的影響[3]。近年來，運動想象療法因簡單易學、對治療場所無限制性、易于推廣等因素備受臨床關注，該法是指精神上模擬一個特定動作的動態(tài)過程，不伴有任何明顯的實際運動[4]，在促進腦卒中患者康復方面具有良好的效果，但在PSCI方面的干預效果報道較少。近年來，我科針對PSCI患者在運動想象訓練干預基礎上加以針刺、燈盞生脈膠囊聯(lián)合內外合治，發(fā)現(xiàn)療效滿意，具有良好的腦保護機制。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年6月至2019年7月于我院就診的腦卒中認知功能障礙患者82例，病例納入標準：①符合《中國卒中后認知障礙管理專家共識》[5]中有關腦卒中患者輕度認知功能障礙的診斷標準；②年齡≥45歲；③患者發(fā)生過急性腦卒中，且發(fā)病時間超過1個月；④腦卒中前具有正常的認知功能；⑤腦卒中后出現(xiàn)視空間障礙、記憶力下降、失語、失用等認知功能障礙，伴隨漸進性的精神、神經癥狀或人格改變，日常生活能力受影響；⑥MRI表現(xiàn)為腔隙性梗死突出型或白質損害型；⑦家屬對本研究知情，且簽署知情同意書。排除標準：①缺乏維生素等其他原因引起的認知損害者；②分水嶺梗死、出血、皮質或(和)皮質-皮質下非腔隙性梗死等原因引起的白質病變者；③合并肝腎功能不全、自身免疫性疾病、凝血功能障礙等疾患者；④神經發(fā)育遲滯、癲癇者；⑤不遵醫(yī)囑治療、就診資料不全、無法耐受針刺者；⑥針刺穴位處存在潰瘍、出血、濕疹等病患者；⑦阿爾茨海默病、帕金森病者；⑧嚴重失語無法配合研究者。將患者按照隨機數(shù)字表法分為對照例和觀察組。對照組41例，男25例，女16例；年齡45～75歲，平均(58.24±2.63)歲；病程1～12個月，平均(5.02±0.13)月；大專及以上學歷18例，高中及以下學歷23例；觀察組41例，男23例，女18例；年齡44～75歲，平均(58.05±2.71)歲；病程1～12個月，平均(4.93±0.21)月；大專及以上學歷19例，高中及以下學歷22例；兩組患者的一般資料差異比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均給予腦卒中常規(guī)藥物治療，并給予認知功能常規(guī)康復訓練，包括記憶力訓練、執(zhí)行力訓練、注意力訓練、定向力訓練、失認訓練、思維推理訓練等。

2.1 對照組：在此基礎上給予運動想象療法，為患者提供舒適安靜的想象環(huán)境，指導患者于床上取仰臥位：①想象自己處于高山、流水等舒適環(huán)境中，放松身體，保持注意力集中，醫(yī)護人員幫助患者進行視覺想象，指導患者于腦海中嘗試想象場景，形成視覺畫面，2次/d，20 min/次，每周訓練5 d，兩周為1個療程，連續(xù)訓練2個療程。②指導患者于腦海中想象伸展運動、屈膝運動、室內、外出步行、跨步運動等畫面，2次/d，20 min/次，每周訓練5 d，兩周為一個療程，連續(xù)訓練2個療程。

2.2 觀察組：在對照組基礎上加用針刺、燈盞生脈膠囊聯(lián)合治療。①針刺取穴：百會、神庭、四神聰、懸鐘、大椎、風府、大鐘、太溪、照海、三陰交。隨癥取穴，失語者，加廉泉；口角歪斜者，加患側地倉、頰車；眼歪斜者，加攢竹；偏癱者，加患側曲池、昆侖、陽陵泉、足三里；肢體麻木者：加太淵；輕淺刺激，采用平補平瀉法，進針得氣后，留針30 min，每天1次，每周針刺5 d休息1 d，2周為1個療程，連續(xù)針刺2個療程。②燈盞生脈膠囊(國藥準字Z20026439 ，規(guī)格：0.18 g)口服，0.36 g/次，3次/d，兩周為1個療程，連續(xù)2個療程。

3 觀察指標 治療前后采用簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)[6]、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[7]、日常生活能力(ADL)[8]量表分別評價患者的智力、認知功能、日常生活能力。

4 療效標準[9]參照治療前后MMSE評分的改善率[(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%]判定療效。臨床基本控制：MMSE評分的改善率≥85%；顯著進步：MMSE評分的改善率介于50%～85%；進步：MMSE評分的改善率介于20%～50%；無變化：MMSE評分的改善率不足20%?？傆行?(臨床基本控制+顯著進步+進步)/總例數(shù)×100%。

結 果

1 兩組患者臨床有效率對比 觀察組患者的總有效率90.24%，顯著高于對照組的總有效率73.17%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床有效率對比[例(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05

2 兩組患者智力、認知功能、日常生活能力評分比較 與對照組相比，治療后觀察組患者的智力、認知功能、日常生活能力改善優(yōu)于對照組，MMSE、MoCA、ADL評分均顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者智力、認知功能、日常生活能力評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

討 論

中醫(yī)學認為，認知功能障礙屬于“中風”所致“呆病”、“健忘”、“善忘”等范疇，其病位在腦，臨床所見中老年人群多因臟腑氣血皆虛、腦髓受損，氣血津液不能濡養(yǎng)腦之清陽，痰瘀內生、腦絡痹阻，終以元神失養(yǎng)、靈機記性漸失而發(fā)病[10-11]。本文臨證過程中肯定 “病變在腦，首取督脈”的觀點，針刺選擇百會穴、神庭均歸屬于督脈，功可益氣升陽、安神益智、醒神開竅；四神聰穴為經外奇穴，針刺之可通調經脈、振奮陽氣、醒神開竅；現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，頭穴針刺能明顯調理神志、鼓舞陽氣、醒腦開竅，發(fā)揮疏通頭部經脈之功，從而促進患者的認知功能的改善[12]；懸鐘針刺可舒筋脈、清髓熱，促進病灶區(qū)域的微循環(huán)；大椎為諸陽之會，是治療神志病的主要腧穴，針刺可補虛通陽、解表醒腦；風府針刺可增強開竅、清神志的效果；大鐘穴聯(lián)絡表里，與太溪、照海針刺功可填髓充腦、益智安神，使腎精有所化，腦髓有所補；三陰交針刺可調補肝、脾、腎三經氣血，發(fā)揮補肝腎、健脾胃、行氣血、通經絡之功；諸穴合刺，發(fā)揮益氣升陽、補腎填精、醒神開竅、通絡化瘀、安神益智的效果。另外，本文所用燈盞生脈膠囊是目前唯一具有A級循證醫(yī)學依據(jù)的卒中二級預防用中成藥[13]，由燈盞細辛、人參、麥冬、五味子等有效成分精制而成，方中燈盞細辛為辛溫之品，功在散寒解表、祛風除濕、活絡止痛；麥冬為甘寒之品，功在養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩；五味子主收斂固澀，功可益氣生津、補腎寧神；全方謹守病機，共奏益氣養(yǎng)陰、活血健腦、醒腦通竅之功。結合研究結果分析可知，觀察組患者治療后在智力、認知功能、日常生活能力改善方面具有更明顯的效果，提示與單純應用運動想象療法、認知康復功能干預相比，加用針刺、燈盞生脈膠囊聯(lián)合干預在提高智力、改善認知功能等方面的效果更為突出，更利于改善患者預后，促進日常生活能力的改善。分析原因可能與“針刺、燈盞生脈膠囊”中醫(yī)內外合治干預所具備的協(xié)同作用效果有關?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法可能通過減輕或抑制免疫炎癥反應、拮抗血小板聚集與血栓形成、抗氧化應激、增強神經可塑性等多種途徑而減輕腦組織病理損害，減少神經細胞凋亡與壞死，誘導神經再生修復，改善腦部供血和微循環(huán)，從而最終達到促進神經損傷修復、改善認知功能的目的[14]。相關藥理研究發(fā)現(xiàn)，燈盞生脈膠囊具有很好的神經保護作用，能有效改善神經元細胞受損狀態(tài)，抑制局灶性腦缺血再灌注后自噬反應，緩解因缺血導致的神經細胞缺血壞死，減少梗死體積，降低局灶性腦缺血再灌注損傷[15]。

綜上所述，針刺、燈盞生脈膠囊聯(lián)合運動想象療法治療腦卒中后認知功能障礙效果理想，在改善認知功能方面有更突出的效果，且安全方便。