張金釵，王連成，楊昌寬

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 301617)；2.天津醫(yī)院康復(fù)科(天津 300202)；3.貴州省銅仁市碧江區(qū)中醫(yī)院(銅仁 554300)

椎-基底動脈供血不足是一種常見的缺血性腦血管疾病，因腦動脈硬化、血黏度增高、頸部交感神經(jīng)受刺激等因素造成椎基底動脈管腔狹窄或閉塞，血流流速緩慢，導(dǎo)致腦干、小腦、間腦等供血區(qū)域各組織局灶性神經(jīng)功能障礙[1-2]。在臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重平衡障礙、眩暈、耳鳴、聽力障礙、惡心嘔吐，而眩暈多為首發(fā)癥狀，可達(dá)到50%～85%[3]。祖國醫(yī)學(xué)將此病歸屬為“眩暈”范疇，認(rèn)為此病病位在腦，因氣血陰精虧虛，不能上榮于腦；或痰濁阻滯，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽在腦；或外邪自表侵襲循經(jīng)上犯巔頂；或肝陽上亢，上擾清空，均造成眩暈[4-5]。本病為本虛標(biāo)實證，頭為“清陽之府”、“諸陽之會”，為髓海所在，五臟精華之血，六腑清之氣，皆上注于頭，而腦竅以清靜為要，才能清神志[6]。故本病治療以調(diào)神為核心，立足整體，以醒腦開竅之法以達(dá)到止暈定眩之效。本次研究采用醒腦開竅針法聯(lián)合自擬通脈養(yǎng)腦湯治療椎-基底動脈供血不足性眩暈，觀察其療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年3月至2019年3月我院收治的140例椎-基底動脈供血不足性眩暈患者，按入組先后順序均分兩組，各70例。所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定標(biāo)準(zhǔn)，即臨床癥狀為眩暈耳鳴，頭痛嘔吐，間隙性眩暈發(fā)作。經(jīng)多普勒超聲為椎基底動脈血流速度減慢，椎基底動脈血流嚴(yán)重供血不足，排除耳、眼源性眩暈或其他原因眩暈。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，脈弦細(xì)，表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，視物旋轉(zhuǎn)，輕閉目即止，重如坐舟船，伴惡心嘔吐，面色蒼白。其中對照組中：男32例、女38例；年齡44～78歲,平均(57.8±3.6)歲；病程1～10年,平均(2.6±1.4)年；伴隨癥狀：惡心嘔吐34例、視物模糊41例、頸痛30例、其他23例；基礎(chǔ)疾?。侯i椎病37例、高血壓病29例、心臟病18例。研究組：男30例、女40例；年齡45～80歲,平均(57.9±3.5)歲；病程2～9年,平均(2.8±1.5)年；伴隨癥狀：惡心嘔吐36例、視物模糊40例、頸痛32例、其他24例；基礎(chǔ)疾?。侯i椎病38例、高血壓病30例、心臟病20例。比較兩組患者基本資料，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：采用常規(guī)西醫(yī)治療，奧扎格雷80 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，每日1次；川芎嗪0.24 g加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療兩周。

2.2 研究組：給予患者醒腦開竅針法聯(lián)合自擬通脈養(yǎng)腦湯治療。醒腦開竅針法選擇穴位有百會、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)。瘀血阻竅加血海、膈俞；氣血兩虛加足三里、三陰交；腎精虧虛加太溪、懸鐘；痰濕中阻加豐隆、中脘；肝陽上亢加行間、太沖?；颊呷∽唬萌A佗牌1.5寸不銹鋼毫針取雙側(cè)以上穴位，除百會穴外均針刺向喉結(jié)，斜刺約4 cm。針刺予小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，每間隔5 min行針一次，每日1次，連續(xù)兩周。通脈養(yǎng)腦湯組成:有雞血藤30 g，何首烏、枸杞、黃芪、天麻、姜半夏、川芎、葛根、丹參、鉤藤各15 g，澤瀉、棗皮各12 g。以上水煎煮，取汁400 ml，2次/d，早晚服用，連續(xù)兩周。另外隨癥加減，惡心嘔吐加姜半夏；頸部強(qiáng)直加鉤藤、威靈仙；上肢麻木加葛根、羌活；肝腎虧虛加熟地黃、枸杞；大便干結(jié)加麻子仁、厚樸；痰濁明顯加半夏、白術(shù)；正氣虛弱加山萸肉、首烏等。

3 觀察指標(biāo) ①采用美國公司生產(chǎn)的TCD檢測儀，頻率為2 MHz，患者取坐位，經(jīng)枕窗探查椎動脈(VA)和基底動脈(BA)，記錄在參數(shù)收縮期峰值流速(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、血管搏動指數(shù)(PI)變化情況。②觀察治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平情況，包括全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比積、纖維蛋白原。③記錄兩組患者在眩暈、偏身麻木、惡心嘔吐、猝倒發(fā)作等癥狀積分變化情況，根據(jù)癥狀輕重分別計為2分、4分、6分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越重。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》指定療效標(biāo)準(zhǔn)[9]。分為：治愈、顯效、有效、無效。其中治愈為眩暈消失，椎動脈和基底動脈血流方面恢復(fù)正常水平；顯效為眩暈臨床表現(xiàn)和椎基底動脈血流顯著改善；有效為眩暈表現(xiàn)和椎基底動脈血流較前明顯緩解；無效為治療前后臨床表現(xiàn)和椎基底動脈血流無變化或病情加重?？傆行蕿橹斡?、顯效及有效例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 經(jīng)治療，對照組治愈14例，無效15例，總有效率為78.57%；研究組治愈22例，無效6例，總有效率達(dá)91.43%，兩組比較，研究組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較,#P<0.05

2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療前Vs、Vd、Vm、PI指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)治療，研究組以上指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較(cm/s)

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組血液流變學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)治療，研究組在液流變學(xué)指標(biāo)水平變化上顯著下降，且下降程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

注： 組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

4 兩組治療前后臨床癥狀指標(biāo)改善情況比較 兩組治療前眩暈、偏身麻木、惡心嘔吐、猝倒發(fā)作評分比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后較治療前兩組臨床癥狀指標(biāo)評分均顯著下降(P<0.05)，且研究組臨床癥狀指標(biāo)評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后臨床癥狀指標(biāo)比較(分)

注：組內(nèi)比較,*P<0.05；組間比較,#P<0.05

討 論

椎-基底動脈供血不足眩暈在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“眩暈”范疇，病位在清竅，和肝、脾、腎臟緊密相關(guān)，病因病機(jī)涉及風(fēng)、火、痰、瘀等內(nèi)外因素，以氣血、陰陽虛為本，以風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，其病機(jī)是虛實夾雜、腦失所養(yǎng)，病理轉(zhuǎn)化為痰瘀互結(jié)、瘀血阻竅、清陽不升、腦府失養(yǎng)。故在治療上以調(diào)神為核心，以醒腦開竅和養(yǎng)腦為治療原則。在本次醒腦開竅針刺中，百會位于巔頂，為百脈之會，是足三陽經(jīng)和足厥陰經(jīng)會所，和髓核緊密相關(guān)，具有升提陽氣、安神醒腦、祛風(fēng)潛陽等作用[10]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，其具有擴(kuò)張血管、增加腦部血流量，能改善腦部供血，減輕眩暈癥狀等作用。風(fēng)池和風(fēng)府相平，位于腦后項部，為足少陽膽經(jīng)，有調(diào)肝、熄風(fēng)、化痰等功效，能調(diào)和氣血、明目益聰、通利清竅等作用。從現(xiàn)代解剖學(xué)上看，該穴位于椎動脈自寰椎突孔穿出，在脊神經(jīng)周圍，針刺該處能通過脊神經(jīng)調(diào)節(jié)體液免疫，解除血管痙攣，調(diào)節(jié)血管彈性，改善腦部血供，能改善臨床癥狀[11]。報道[12]稱，風(fēng)池穴可促進(jìn)全血黏度、血漿黏度等下降，能促改善紅細(xì)胞聚集性，改善血液流變學(xué)。完骨為足少陽膽經(jīng)，是足太陽、少陽交會穴，具有祛風(fēng)瀉熱、寧神開竅作用，該穴“療風(fēng)眩、項痛、頭強(qiáng)、寒熱”，該穴在胸鎖乳突穴附近，針刺之能顯著改善臨床癥狀。翳風(fēng)穴為少少陽三焦經(jīng)，是手、足少陽經(jīng)交會穴，古籍記載該穴能治“耳聾，口眼歪斜，頰腫牙車急痛”，該穴有祛風(fēng)通絡(luò)止痛功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱，該穴下分布有耳大神經(jīng)、頸外靜脈、迷走神經(jīng)等，針刺該穴能通過影響頸上神經(jīng)節(jié)從而舒縮顱內(nèi)外血管神經(jīng)，刺激迷走神經(jīng)能影響神經(jīng)張力和興奮性，抑制心臟活動，改善大腦功血，故在改善眩暈上作用顯著[13]。

中醫(yī)認(rèn)為痰來自于津，瘀本乎血，津血同源，又痰和瘀血為津液、血液病理產(chǎn)物，故痰瘀同源。本湯方中雞血藤養(yǎng)血活血、舒筋通絡(luò)；川芎、葛根能化瘀通絡(luò)，引藥入經(jīng)；丹參活血化瘀作用好；何首烏、枸杞、黃芪、棗皮能益精血、益氣生血；天麻熄風(fēng)止痙，姜半夏、澤瀉燥濕化痰、降逆止嘔。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上看，丹參、川芎等能擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)，有抑制血小板聚集作用，增加腦和肢體血流量[14]。葛根中的總黃酮能選擇性擴(kuò)張腦血管，改善腦循環(huán)，修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，有效減少兒茶酚胺作用，抑制血栓形成，能加速血流速度，改善腦缺血癥狀[15]。本次觀察結(jié)果顯示療效顯著提高，且在血流動力學(xué)椎動脈、基底動脈的相關(guān)指標(biāo)上均顯著進(jìn)步，同時也改善血流循環(huán)，故在癥狀眩暈、偏身麻木、惡心嘔吐、猝倒發(fā)作上改善顯著。