董 晨，史妍萍，翟海昕

1.北京協(xié)和醫(yī)院口腔科(北京 100062)；2.北京協(xié)和醫(yī)院外科(北京 100062)

皮瓣移植是整形外科用于修復創(chuàng)面，功能重建的常用方法。目前，帶蒂皮瓣移植修復術由于具有較好的療效，且與游離皮瓣移植修復術比較，其操作更為簡便，因此在臨床應用十分廣泛[1-2]。但帶蒂皮瓣移植修復術患者在術后恢復期間皮瓣部分壞死或全部壞死的情況仍時常發(fā)生[3]。如何有效提高帶蒂皮瓣移植修復術的皮瓣成活率及預后仍是臨床關注的重點。由于嚴重且復雜的創(chuàng)傷，患者在實施皮瓣移植過程中容易發(fā)生缺血再灌注損傷，導致在術后恢復期間因感染、靜脈回流障礙等引發(fā)皮瓣壞死，導致手術效果不佳[4]。近年，有研究提出丹參在修復缺血再灌注損傷方面具有良好的效果[5]。因此，本研究在帶蒂皮瓣移植修復術患者術后給予了丹參注射液進行治療，旨在提高皮瓣成活率，改善預后。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年9月至2018年8月于本院接受帶蒂皮瓣移植修復術的68例患者為研究對象。病例納入標準：①年齡為18～70歲；②皮膚和皮下組織受損，符合帶蒂皮瓣移植修復術指征，并采用該術式治療[6]；③患者的病例資料齊全；④自愿參與。排除標準：①失去意識，生命體征紊亂者；②合并精神語言障礙者；③患有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；④手術禁忌癥；⑤合并重要臟器疾病者。本研究由醫(yī)院倫理委員會批準實施。根據(jù)簡單隨機分組法將68例患者分成觀察組(34例)與對照組(34例)。觀察組中男21例、女13例，年齡21～66歲，平均(45.29±9.27)歲；受傷至手術時間1.5～8 h，平均(4.17±1.32)h；受傷原因：10例車禍傷、9例銳器傷、8例機器擠壓傷、4例重物砸傷、3例其他傷。對照組中男19例、女15例，年齡19～68歲，平均為(46.31±9.42)歲；受傷至手術時間1～7 h，平均(4.09±1.34)h；受傷原因：12例車禍傷、8例銳器傷、7例機器擠壓傷、5例重物砸傷、2例其他傷。兩組性別、年齡、受傷至手術時間、受傷原因等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 治療方法 兩組患者入院后均實施帶蒂皮瓣修復術治療。

2.1 對照組：在術后給予常規(guī)治療，包括置入引流管，石膏固定1周，觀察患者皮瓣血運情況，術后給予補液、靜滴抗生素、擴血管藥物低分子左旋糖苷治療，必要時可給予肝素抗凝等對癥處理。

2.2 觀察組：在對照組基礎上加用丹參注射液(規(guī)格：10 ml；國藥準字：Z33020177)治療，用藥方法：于術后12 h開始使用丹參注射液進行靜脈滴注給藥，給藥劑量：每次10～20 ml，使用5%葡萄糖注射液250 ml稀釋，每隔12 h給藥1次，持續(xù)給藥1周。

3 觀察指標 隨訪3～12個月，觀察以下指標：①兩組患者術后皮瓣成活率。皮瓣成活判定標準：移植后患者皮瓣血運表現(xiàn)正常，具有較好的毛細血管反應，皮瓣表面未見破損，顏色正常，溫度保持在33 ℃～35 ℃[7]。②兩組患者術后7 d的皮瓣腫脹程度。皮瓣腫脹程度分級標準：Ⅰ度指出現(xiàn)輕微腫脹；Ⅱ度指有所腫脹，但腫脹高度低于0.5 cm，皮膚皺紋仍存在；Ⅲ度指中度腫脹，腫脹高度為0.5～1 cm，皮膚皺紋消失；Ⅳ度指重度腫脹，腫脹高度大于1 cm，且伴有張力性水泡[8]。③比較兩組患者術后1 d、3 d的凝血指標變化，包括凝血指標凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin tim，APTT)、纖維蛋白原(Fibringen，F(xiàn)IB)。④比較兩組患術后皮膚感染、動靜脈危象、皮瓣壞死的并發(fā)癥發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件作統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)采用均值±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患者術后皮瓣成活率比較 觀察組患者皮瓣成活率為33例(97.06%)，顯著高于對照組患者26例(76.47%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 兩組患者術后7 d皮瓣腫脹程度比較 觀察組術后7 d皮瓣腫脹程度明顯比對照組患者更輕，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后7 d皮瓣腫脹程度比較[例(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05

3 兩組患者術后1 d、3 d凝血指標比較 兩組患者術后1 d的PT、APTT、FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后3 d的PT、APTT、FIB水平均比對照組患者更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

4 兩組患者術后并發(fā)癥比較 觀察組術后傷口感染、瓣下積液、動靜脈危象的總并發(fā)癥率明顯較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后1 d、3 d凝血指標比較

注：與術后1 d比較,*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05

討 論

臨床常采用皮瓣移植修復嚴重創(chuàng)傷所致皮膚缺損，其中以帶蒂皮瓣移植修復術和游離皮瓣移植修復術為主[9-10]。帶蒂皮瓣能夠獲得良好的血供，且移植后無需再進行血管吻合，對技術、設備的要求更低，因此在臨床被廣泛應用于四肢皮膚缺損修復[11]。皮瓣移植手術患者皮膚創(chuàng)傷大，皮膚軟組織損傷會導致患者出現(xiàn)局部水腫，影響靜脈回流，導致術后恢復時間長，易形成血管危象，且皮瓣移植中因缺血再灌注也易造成術后皮瓣壞死，影響療效[12]。

丹參注射液是提取自丹參的一種中成藥。傳統(tǒng)中醫(yī)常用丹參治療胸腹疼痛、臨床藥理學研究顯示，丹參含有丹參酮A、丹參酮B、隱丹參酮、二氫丹參酮、脂溶性成分丹參酮、水溶性成分丹參素等成分，具有抗菌消炎、保肝消通、活血化瘀、抗腫瘤、調節(jié)中樞神經系統(tǒng)及激發(fā)組織修復和再生的能力[13]。 丹參被運用于肝硬化疾病、冠心病、慢性腎炎、消化性潰瘍、糖尿病等臨床治療中。皮瓣移植后其成活的關鍵點在于皮瓣的血供和耐氧程度[14]。帶蒂皮瓣移植修復術后1周左右皮瓣主要靠蒂部的血流和覆蓋創(chuàng)面的血流滲透作用維持血供。研究表明，蒂部血供距離有限，而后者則要求術后創(chuàng)面得到徹底清理。丹參注射液的應用則可從以下三方面減少皮瓣壞死[15]：①通過丹參酮、丹參素等成分改善患者血液流變學；②通過丹參的抗凝、抗血栓作用，延長凝血時間，促進纖維蛋白溶解；③此外，丹參可通過調節(jié)基因水平、細胞水平及改善微循環(huán)來減輕皮瓣缺血再灌注損傷。

本研究對行帶蒂皮瓣移植修復術的患者給予丹參注射液治療，結果顯示：觀察組患者皮瓣成活率明顯高于對照組的患者；從患者術后皮瓣腫脹程度來看，觀察組患者輕于為對照組的患者；且術后3 d觀察組PT、APTT、FIB水平均明顯低于對照組患者。由此可見，丹參注射液能夠有效減輕患者術后患處腫脹，改善凝血指標，提高皮瓣成活率，減少術后皮瓣壞死。這與丹參活血化瘀、抗凝、抗血栓等藥理作用有關?；钛鲎饔媚軌蛟鲞M血流量，增強皮瓣移植處血供，而抗凝抗血栓又延長了凝血時間，可預防血管危象發(fā)生，從而為皮瓣成活奠定了基礎。從并發(fā)癥情況來看，觀察組患者術后傷口感染、傷口感染、瓣下積液、動靜脈危象的總發(fā)生率明顯低于對照組患者。皮瓣移植術后時常發(fā)生傷口感染、皮瓣下積液、血管危象等并發(fā)癥，必須引起重視。丹參注射液本身具有抗菌消炎、抗凝、抗血栓等作用，因此其應用對降低感染發(fā)生率，減少皮瓣下積液，預防血管危象有積極作用。