劉 爽，馬文成，隋 強，王 偉

1.北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院耳鼻喉科(北京100039)；2.北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院中醫(yī)腦病科(北京100039)；3.北京美爾目潤視眼科醫(yī)院眼科(北京 100098)

慢性鼻-鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)是鼻竇黏膜與鼻腔部位慢性炎癥反應性疾病，為耳鼻喉科高發(fā)疾病之一，具有發(fā)病率高、經久難愈、反復發(fā)作等特點?；颊卟〕梯^長，反復出現(xiàn)以流膿鼻涕、鼻塞、嗅覺減退等癥狀，影響患者的日常生活質量[1]。目前，CRS的發(fā)病機制尚未完全明確，普遍認為與鼻竇微生物菌群紊亂、鼻竇解剖結構異常、過敏、黏膜纖毛傳輸系統(tǒng)障礙、伴隨疾病、免疫信號通路失衡及基因多態(tài)性等有關[2]。功能性內窺鏡鼻竇手術(Functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)為主要治法，創(chuàng)傷小，明顯減輕對患者鼻腔結構的損傷，但手術本身僅可保留無病變黏膜，而不能直接治愈鼻腔鼻竇黏膜炎癥，因此，術后病情控制難度較大，仍存在炎性水腫以及鼻腔黏膜粘連等問題，影響患者術后鼻黏膜形態(tài)和功能轉歸，復發(fā)率居高不下[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，術后配合藥物治療能有效促進鼻腔炎癥的恢復。本研究觀察了鼻竇炎口服液口服聯(lián)合布地奈德超聲霧化鼻吸入對慢性鼻-鼻竇炎術后的康復效果及對患者黏膜形態(tài)和功能轉歸的影響。

資料和方法

1 一般資料 納入慢性鼻-鼻竇炎術后患者200例進行研究，患者均于2016年6月至2018年6月于我院就診。病例納入標準：①符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[4]中的診斷標準；并經鼻內窺鏡、鼻竇CT、鼻腔檢查等確診；②符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中有關風熱犯肺證鼻淵的診斷；③鼻內鏡檢查可見中鼻道黏膜充血、水腫，有黏膿性分泌物；④有手術適應證，均由同一組醫(yī)師專業(yè)團隊行FESS術治療；⑤年齡20～65歲，病程至少1年；⑥溝通無障礙，圍術期能配合進行檢查；⑦既往未行鼻部手術者；⑧簽署知情同意書。排除標準：①合并鼻腔結構畸形、嚴重鼻中隔偏曲、鼻腔腺樣體肥大者；②合并心、肝、腎等重要器官嚴重疾??；③有多次鼻竇、鼻息肉手術史；④合并急慢性感染性疾患、嚴重呼吸系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)疾病者；⑤哺乳期、妊娠期婦女；⑥惡性腫瘤者；⑦藥物禁忌癥者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各100例。對照組中男54例，女46例；年齡20～65歲，平均(43.17±3.25) 歲;病程1～10年，平均(2.37±0.30)年；觀察組中男55例，女45例；年齡20～65歲，平均(42.95±3.31) 歲;病程1～10年，平均(2.42±0.27)年；兩組患者的一般資料差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者術后均給予常規(guī)鼻腔換藥，術后均給予左氧氟沙星膠囊 (規(guī)格：0.1 g),0.3 g/次，2次/d，連續(xù)服藥1周。

2.1 對照組：患者在此基礎上給予布地奈德經鼻超聲霧化吸入，布地奈德混懸液(批準文號H20140475，AstraZeneca Pty Ltd,規(guī)格：2 ml∶1 mg) 0.5 mg+生理鹽水10 ml，混合超聲霧化吸入，2次/d，連續(xù)治療8周。

2.2 觀察組：在對照組基礎上加用鼻竇炎口服液(國藥準字Z50020160，規(guī)格：10 ml)口服，10 ml/次，3次/d，連續(xù)治療8周。

3 觀察指標 ①記錄術后流涕鼻塞、黏膜水腫、囊泡消失、嗅覺恢復等癥狀的緩解時間；②采用鼻內窺鏡觀察術后鼻腔黏膜形態(tài)轉歸，術腔干燥、結痂的時間，記為第一階段；鼻黏膜有瘢痕、肉芽生長的時間，記為第二階段；術腔上皮化完成的時間，記為第三階段；③術前、術后8周進行鼻竇CT檢查，主要針對6方面(額竇、竇口鼻道復合體、蝶竇、上頜竇、前后組篩竇)進行評分，全部病變，竇口鼻道復合體顯示有陰影，記為2分；部分病變，記為1分；正常，竇口鼻道復合體顯示無陰影，記為0分，統(tǒng)計比較鼻竇兩側總分；④術前、術后8周用Lund-kennedy法[4]評價內鏡下黏膜的形態(tài)(瘢痕、鼻漏、水腫、息肉、結痂等5個方面)，共0～20分，評分越高，程度越嚴重；⑤評價術后8周鼻黏膜纖毛功能轉歸情況，通過糖精實驗檢測兩組患者糖精清除時間、黏膜纖毛清除率、黏膜纖毛清除速度。

4 療效標準[6]治愈：癥狀消失，鼻竇CT掃描正常，內鏡檢測可見鼻黏膜無瘢痕，呈淡紅色，竇腔黏膜上皮化，竇口開放好，無膿性分泌物；好轉：癥狀明顯減輕，鼻竇CT掃描顯示竇腔積液基本吸收，水腫減輕，內鏡檢測可見鼻黏膜有少許瘢痕或肉芽，呈紅色，竇口存在，可見少許膿性分泌物；無效：各方面未見明顯變化。

5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，且方差齊，對比用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組總有效率比較 與對照組82.00%(82/100)的總有效率相比，觀察組93.00%(93/100)的總有效率顯著升高 (χ2=5.531，P=0.019),見表1。

表1 兩組總有效率比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者術后癥狀緩解時間比較 與對照組相比，觀察組患者術后流涕鼻塞、黏膜水腫、囊泡消失、嗅覺恢復等癥狀的緩解時間顯著縮短(P<0.05),見表2。

3 兩組患者術后鼻腔黏膜形態(tài)轉歸比較 觀察組術后鼻腔黏膜形態(tài)轉歸優(yōu)于對照組，各個階段時間與對照組相比顯著縮短 (P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后癥狀緩解時間比較(d)

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者術后鼻腔黏膜形態(tài)轉歸比較(d)

注：與對照組比較，*P<0.05

4 兩組患者術后鼻竇CT評分、Lund-Kennedy 評分比較 兩組患者術后8周的鼻竇CT評分、Lund-kennedy評分與術前相比均明顯降低(P<0.05)；組間比較，以觀察組顯著低于對照組 (P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后鼻竇CT評分、Lund-Kennedy 評分比較(分)

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

5 兩組患者術后8周鼻黏膜纖毛功能比較 與對照組相比，觀察組患者術后8周的鼻黏膜纖毛功能恢復更好，糖精清除時間更短，纖毛清除率、纖毛清除速度更高 (P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后8周鼻黏膜纖毛功能比較

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

FESS術是臨床上治療慢性鼻-鼻竇炎的有效手段，手術視野清晰，操作精細，創(chuàng)傷小，能清除病變組織，又能很好保留正常組織結構[7]，但術后術腔暴露會對纖毛清除黏液功能產生影響，術后血性分泌物聚積會使鼻腔黏膜處于反應性水腫狀態(tài)，且術后換藥、術腔填塞等亦會使鼻腔黏膜表面出現(xiàn)糜爛水腫，影響手術治療效果，易導致術后鼻竇炎復發(fā)[8]。因此，術后積極采取有效方案促進術后創(chuàng)面上皮化、加速鼻腔黏膜形態(tài)及鼻腔黏膜功能良性轉歸至關重要。大量前期基礎研究證實，術后創(chuàng)面愈合須經歷鼻腔清潔階段、鼻腔黏膜轉歸競爭階段、上皮化完成階段，三個階段的經歷時間能反映出鼻腔黏膜的轉歸情況及其形態(tài)發(fā)展[9]。因此，本文將此作為觀察指標評價療效，以此判定治療方案對術腔黏膜形態(tài)和功能的恢復的干預效果。另外，糖精試驗是目前臨床上最常用的FESS術后評價方法，該法無特殊設備要求，重復性好，且價廉，簡單易行，敏感度高達100%[10]，本文以此判定治療方案對鼻黏膜纖毛傳輸功能恢復的干預效果。術后給予中成藥鼻竇炎口服液口服聯(lián)合布地奈德治療，可更利于促進鼻腔黏膜的功能恢復和再生，明顯解決鼻竇黏膜炎癥等問題，同時還可提高局部黏膜免疫功能。

CRS屬于中醫(yī)學“鼻淵”的范疇，患者多因正氣不足，肺衛(wèi)不固，肌表易受風邪襲擾，肺氣壅滯，郁而化熱，煉津生涕，停蓄于鼻，困聚鼻竅而發(fā)病，加之手術創(chuàng)傷、炎癥應激等，致機體出現(xiàn)氣滯血瘀、余毒未盡之象。本文結合病機特點，術后加鼻竇炎口服液口服聯(lián)合布地奈德超聲霧化鼻吸入?yún)f(xié)同干預，結果顯示，觀察組患者術后流涕鼻塞、黏膜水腫、囊泡消失、嗅覺恢復等癥狀的緩解時間顯著縮短，術后鼻腔黏膜形態(tài)轉歸、術后8周鼻黏膜纖毛功能更好，術后8周的鼻竇CT、內鏡下黏膜的形態(tài)改善更明顯，表明在布地奈德超聲霧化鼻吸入的基礎上加以鼻竇炎口服液口服在緩解術后鼻腔癥狀、減輕術后鼻腔黏膜水腫、減少術后囊泡形成、促進嗅覺恢復、促進術后鼻腔黏膜形態(tài)轉歸和上皮化過程、恢復鼻黏膜纖毛功能、鼻腔黏膜功能等方面存在更大的優(yōu)勢，其效果優(yōu)于單純術后布地奈德超聲霧化鼻吸入處理。分析原因在于，一方面，布地奈德屬于常用的糖皮質激素類藥物，在抑制炎癥反應、減輕鼻黏膜水腫、緩解鼻腔炎癥等方面具有良好效果，還能夠通過多種途徑促進鼻腔黏膜上皮化，促進鼻黏膜形態(tài)和功能的恢復[11]。另一方面，本研究采用鼻竇炎口服液進行口服治療，該藥主要由荊芥、辛夷、薄荷、白芷、蒼耳子、桔梗、柴胡、川芎、梔子、龍膽草、黃芩、川木通、茯苓、黃芪等組成，方中荊芥、辛夷、薄荷、白芷、蒼耳子等芳香通竅，辛散風邪；現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，荊芥揮發(fā)油抗炎效果明顯，在促進鼻黏膜炎性水腫的消散方面具有良好效果[12]；辛夷含有的活性成分能夠加快鼻腔黏膜分泌物的吸收，促進鼻黏膜炎性水腫的消散，對鼻黏膜產生收斂、保護作用[13]；最新報道發(fā)現(xiàn)，薄荷揮發(fā)油具有潤滑鼻黏膜、刺激神經末梢、促進鼻黏膜恢復分泌等功能[14]，薄荷醇能顯著改善肺氣道通氣功能，減輕氣道炎癥浸潤[15]；白芷能夠改善鼻腔通氣，促進鼻腔內黏膜纖毛功能的恢復[16]；蒼耳苷能有效抑制鼻腔炎癥組織增生，抗組胺和抗乙酰膽堿，減輕炎性反應，緩解鼻黏膜水腫，改善鼻黏膜血液循環(huán)，降低毛細血管通透性，改善鼻通氣功能[17]；桔梗載藥上行，宣肺利氣；柴胡疏肝行氣、調暢氣機、升達清陽；川芎活血化瘀以治血祛風；梔子、龍膽草苦寒，瀉肝膽實火，兼可燥濕；黃芩清熱解毒、宣瀉肺熱；木通、茯苓可化濕滲濕；黃芩甘溫，能補肺脾之氣?，F(xiàn)代藥理研究證實，黃芪可顯著提高機體的免疫功能，抑制氣道變應性炎癥，減輕術后鼻黏膜充血、水腫；諸藥合用口服，藥證相應，共奏宣肺祛風、通利鼻竅、益衛(wèi)固表之效。

綜上所述，鼻竇炎口服液口服聯(lián)合布地奈德協(xié)同干預能明顯提高FESS術后治療效果，緩解術后臨床癥狀，促進術后創(chuàng)面上皮化，減輕FESS術后患者鼻黏膜的水腫，提高鼻黏液纖毛傳輸功能，效果較好。